Ocena przydatności tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu skojarzonej z tomografią komputerową w lokalizacji węzła wartowniczego u chorych na raka piersi

Abstract

Rak piersi jest jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnych państw i należy do najczęstszych nowotworów złośliwych u kobiet w krajach rozwiniętych - w tym także w Polsce. Obecność przerzutów nowotworowych, bądź ich brak w węzłach chłonnych pachowych, stanowi jeden z najważniejszych czynników rokowniczych. Węzeł wartowniczy (SLN, ang. sentinel lymph node) to węzeł chłonny, położony najbliżej na drodze spływu chłonki z ogniska pierwotnego nowotworu i jest miejscem, w którym gromadzą się w pierwszej kolejności komórki nowotworowe. Jeśli w węźle wartowniczym nie ma przerzutów, nie powinno ich być również w innych węzłach, co umożliwia odstąpienie od limfadenektomii regionalnej. Jeżeli przerzuty są obecne w węźle wartowniczym to mogą, choć nie muszą, występować w pozostałych węzłach chłonnych i ten stan jest wskazaniem do limfadenektomii. Ocena histologiczna usuniętych węzłów chłonnych decyduje o włączeniu leczenia uzupełniającego. Mimo dużego doświadczenia klinicznego i nowoczesnych metod diagnostyki obrazowej, prawidłowa ocena węzłów chłonnych jest trudna i często niezgodna z oceną histologiczną materiału pooperacyjnego. Badanie palpacyjne wnosi jedynie orientacyjne informacje. Szeroko dostępne techniki obrazowe, takie jak: ultrasonografia, tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny pozwalają wyłącznie na ocenę morfologiczną węzłów chłonnych. Diagnostyka scyntygraficzna węzła wartowniczego wykorzystująca technikę planarną pozwala na uzyskanie danych czynnościowych. Natomiast, zastosowanie techniki SPECT/CT pozwala na uzyskanie zarówno danych czynnościowych jak i anatomicznych. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej oraz Towarzystwa Medycyny Nuklearnej i Obrazowania Molekularnego zalecają rozważenie wykorzystania techniki SPECT/CT. Założeniem pracy było sprawdzenie, czy uzupełnienie limfoscyntygrafii planarnej o SPECT/CT zwiększa skuteczność wykrywania SLN w raku piersi oraz pozwala na ich precyzyjną lokalizację. Celem głównym była ocena wartości diagnostycznej metody SPECT/CT w identyfikacji SLN w porównaniu do metody planarnej. Ponadto, celami szczegółowymi była ocena porównawcza metody izotopowej ze śródoperacyjnym wybarwianiem węzłów chłonnych, ocena wpływu czynników klinicznych i histologicznych na identyfikację węzła wartowniczego oraz próba wyselekcjonowania grupy pacjentek, u których badanie SPECT/CT jest szczególnie wskazane. Grupę będącą podmiotem badania stanowiły 153 chore z rozpoznaniem raka piersi we wczesnym stadium zaawansowania, u których w procesie diagnostycznym wykonano w latach 2007-2013 limfoscytygrafię węzła wartowniczego w Zakładzie Medycyny Nuklearnej Wojskowego Instytutu Medycznego Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej w Warszawie. Kryteria włączenia i wyłączenia do badania opierały się na wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) z roku 2005. Do badania kwalifikowano chore w stadium zaawansowania wg TNM UICC/AJCC T1-2N0M0. Kryterium T1-2 spełniały chore z guzem do 5cm. Kryterium cechy N0 spełniały dwie grupy chorych: (1) chore, u których węzły chłonne pachy nie były wyczuwalne w badaniu palpacyjnym i niewidoczne w rutynowych badaniach obrazowych oraz (2) te, u których węzły chłonne pachy były wyczuwalne i/lub widoczne w rutynowych badaniach, lecz w ocenie klinicysty nie były zmienione nowotworowo (drobne, miękkie). Badanie limfoscyntygraficzne techniką planarną oraz SPECT/CT wykonywano w dniu poprzedzającym zabieg operacyjny. Do badania stosowano 99mTc-Nanocoll (Nycomed Amersham) lub 99mTc-Nano-albumon (Medi-Radiopharma LTD, Węgry). Radioaktywny technet otrzymywano z generatora molibdenowo-technetowego (NCBJ Polatom). Obrazowanie przeprowadzono przy użyciu dwugłowicowych gammakamer hybrydowych SPECT/CT : Infinia VC Hawkeye 4 oraz Infinia 3/8” Hawkeye. Obrazy planarne oceniano w programie Statyka pod kątem obecności węzła wartowniczego, liczby obecnych węzłów wartowniczych oraz ich przybliżonej lokalizacji anatomicznej (rzut). Obrazy fuzyjne SPECT/CT oceniano w programie Volumetrix for Hawkeye w trzech projekcjach (poprzecznej, czołowej i strzałkowej) pod kątem obecności węzła wartowniczego, liczby obecnych węzłów wartowniczych oraz ich lokalizacji anatomicznej. Wyniki obu technik korelowano ze sobą. Weryfikowano zgodność i liczbę widocznych węzłów wartowniczych w obu badaniach. W przypadkach, gdy w obrazach planarnych uwidoczniono ogniska wzmożonego wychwytu i braku węzłów chłonnych gromadzących znacznik w obrazach SPECT, uznawano je za skażenie. Analizie statystycznej poddano dane kliniczno-diagnostyczne pacjentek we wczesnym stadium zaawansowania raka piersi. Badane parametry mierzone były w skali nominalnej lub interwałowej. Analiza statystyczna została przeprowadzona w całej grupie badanych pacjentek przy użyciu pakietu Statystyka wersja 10.0 firmy StarSoft dla systemu Windows. W pierwszej części pracy przeprowadzono statystyczną analizę opisową w celu scharakteryzowania grupy pacjentów włączonych do analizy głównej (analiza skuteczności metod diagnostycznych węzła wartowniczego). Statystyka opisowa polegała na określeniu wartości maksymalnych i minimalnych, wartości średnich, odchyleń standardowych, median z 95% przedziałami ufności (CI) dla poszczególnych zmiennych. Przeprowadzono ocenę zgodności rozkładu parametrów mierzalnych z rozkładem normalnym przy pomocy testu Kołmogorowa-Smirnowa. Wpływ czynników (zarówno mierzalnych jak i niemierzalnych) na kształtowanie się wartości średnich mierzalnych, wykonywano przy pomocy analizy wariancji z zastosowaniem testu Levene’a lub przy pomocy analizy wariancji Kruskala-Wallisa (w przypadku, gdy rozkład badanego parametru różnił się istotnie od rozkładu normalnego). W porównaniu skuteczności procedur poszukiwania węzła wartowniczego posłużono się testem niezależności chi2. Dokładność diagnostyczna testu została opisana poprzez porównanie pomiędzy wynikiem użytych metod diagnostycznych identyfikacji węzła wartowniczego z pooperacyjnym wynikiem histopatologicznym (test referencyjny). Diagnostyka węzłów wartowniczych była ukierunkowana na określenie parametrów takich jak: czułość, specyficzność oraz wartości predykcyjne dla wyniku dodatniego i ujemnego. Na podstawie wyników badań wyciągnięto następujące wnioski: badanie limfoscyntygraficzne spływu chłonki u chorych na raka piersi, wykonywane metodą SPECT/CT charakteryzuje się wysoką skutecznością diagnostyczną w identyfikacji węzła wartowniczego oraz pozwala na jego precyzyjną lokalizację; w porównaniu do badania metodą planarną oraz do metody barwnikowej, SPECT/CT pozwala na uwidocznienie większej liczby węzłów chłonnych; nie znaleziono czynników klinicznych i histologicznych wpływających na skuteczność scyntygraficznej identyfikacji węzła wartowniczego; badanie metodą SPECT/CT jest szczególnie wskazane u pacjentek z niejednoznacznym wynikiem badania planarnego.