Rola miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych w diagnostyce zawrotów głowy o różnej etiologii

Abstract

Zawroty głowy są problemem interdyscyplinarnym, w praktyce stanowiącym obiekt zainteresowania głównie otorynolaryngologów i neurologów. Diagnostyka różnicowa to żmudny i długotrwały proces łączenia faktów z wywiadu chorobowego oraz wyników badań dodatkowych, jednak wyniki analiz niejednokrotnie nie dają ostatecznej odpowiedzi co do przyczyn dolegliwości. Problem zawrotów głowy i zaburzeń równowagi ma charakter populacyjny, jest trudny diagnostycznie, a zarazem kosztochłonny. Poszukiwanie narzędzi i technik pozwalających na uproszczenie metodologii i zmniejszenie obciążenia finansowego jest wspólnym interesem społecznym i celem klinicznym zarazem. Stąd rosnące zainteresowanie nowymi badaniami. Głównym celem pracy było ustalenie roli rejestracji szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (cVEMP) w diagnostyce zawrotów głowy o różnej etiologii. Celami szczegółowymi w tym zakresie były: ocena parametrów zapisów cVEMP u chorych z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi o różnej etiopatogenezie, ustalenie kryteriów różnicujących zapisy cVEMP u pacjentów z objawami otoneurologicznymi o odmiennym podłożu i lokalizacji uszkodzenia, porównanie wyników rejestracji cVEMP pomiędzy grupami chorych z zawrotami głowy różnego pochodzenia, ocena korelacji między wynikami badania cVEMP i wynikami videonystagmografii, Badaniem objęto 150 osób, w tym 85 kobiet (56,7%) i 65 mężczyzn (43,3%) w wieku od 19 do 66 lat (średnia wieku 43,53) konsultowanych ambulatoryjnie z powodu zawrotów głowy i zaburzeń równowagi w Poradni Audiologicznej WIM w latach 2011-2015. Chorych podzielono z uwzględnieniem lokalizacji przyczyny zakłócenia narządu słuchu i równowagi na: grupę chorych z obwodowym uszkodzeniem narządu słuchu, grupę chorych z zakłóceniami narządu równowagi o lokalizacji obwodowej, grupę chorych z zakłóceniami narządu równowagi o lokalizacji ośrodkowej i grupę kontrolną. Dla dokładniejszej oceny wartości diagnostycznej wykonywanych badań uwzględniono podział w oparciu o etiologię schorzenia. Grupę chorych z obwodowym uszkodzeniem narządu słuchu wyodrębniono celem udowodnienia, że impuls pobudzenia cVEMP biegnie inną drogą niż włókna ślimakowe, a źródłem zapisów szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych jest obwodowy narząd przedsionkowy. W tej grupie wyodrębniono: grupę chorych z jednostronną głuchotą odbiorczą typu ślimakowego i symetrią odpowiedzi błędnikowych w próbach kalorycznych (grupa A1 = 11 osób), grupę chorych z jednostronną głuchotą odbiorczą typu ślimakowego i jednostronnym osłabieniem pobudliwości błędnika po stronie głuchoty(grupa A2 = 12 osób). W grupie zakłóceń narządu równowagi o lokalizacji obwodowej wyróżniono: grupę chorych z jednostronnym osłabieniem pobudliwości błędnika po przebytym vestibular neuritis (grupa B1 = 27 osób), grupę chorych z jednostronnym osłabieniem pobudliwości błędnika w przebiegu choroby Ménière`a (grupa B2 = 13 osób), grupę chorych z jednostronnym osłabieniem pobudliwości błędnika o prawdopodobnym tle naczyniowym (grupa B3 = 21 osób). Do materiału badawczego w grupie zaburzeń o lokalizacji obwodowej zakwalifikowano również 56-letnią chorą z lewostronnym guzem kąta mostowo-móżdżkowego. W grupie zaburzeń o lokalizacji ośrodkowej wyróżniono: grupę chorych ze stwardnieniem rozsianym o lokalizacji pniowej (grupa C1 = 21 osób), grupę chorych z zaburzeniami ośrodkowymi o prawdopodobnym tle naczyniowym (grupa C2 = 13 osób). Grupę kontrolną (grupa D) stanowiło 31 zdrowych ochotników, u których nie stwierdzono w badaniu podmiotowym, przedmiotowym, otolaryngologicznym i otoneurologicznym zakłóceń obwodowego i ośrodkowego narządu słuchu i równowagi. U wszystkich osób wykonywano pełne badanie podmiotowe, przedmiotowe (ogólnolekarskie), oraz badanie otoneurologiczne. Następnie wykonywano badania dodatkowe wchodzące w skład schematu założonego w projekcie: audiometrię progową tonalną (AT), rejestrację potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR), videonystagmografię (VNG), rejestrację szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (cVEMP) z wykorzystaniem stymulacji akustycznej drogą powietrzną. Zapis szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (cVEMP) wykonywano ipsilateralnie, w pozycji leżącej z głową przygiętą do mostka 30° oraz skręconą minimum 45° w stronę przeciwną do ucha stymulowanego w celu wzbudzenia napięcia mięśniowego. Badanie obejmowało: identyfikację jakościową załamka P1 i N1 w rejestracji obuusznej, rejestrację latencji załamka P1, rejestrację latencji załamka N1, ocenę ilościową amplitudy P-N, ocenę ilościową interlatencji P-N, obliczenie współczynnika asymetrii amplitudy P-N (AR). W badaniu videonystagmograficznym (VNG) wykazano międzygrupowo istotnie statystyczne różnice potwierdzające podział grup na chorych z zakłóceniami układu równowagi o charakterze obwodowym i ośrodkowym. W badaniu cVEMP uzyskano zapisy we wszystkich grupach. Nie zarejestrowano cVEMP z ucha lewego w przypadku lewostronnego guza kąta mostowo-móżdżkowego. Nie wykazano istotnie statystycznych różnic w analizie wewnątrzgrupowej zapisów w grupach A1, A2, B3, C1,C2 i D. W analizie wewnątrzgrupowej grupy B1 wykazano istotnie statystyczne różnice amplitudy P-N pomiędzy zapisem z ucha chorego i z ucha zdrowego. W analizie wewnątrzgrupowej grupy B2 wykazano istotnie statystyczne różnice latencji P1, latencji N1 i amplitudy P-N pomiędzy zapisem z ucha chorego i z ucha zdrowego. Analiza międzygrupowa wykazała istotnie statystyczne różnice pomiędzy zapisami z ucha chorego w grupach zaburzeń obwodowych (A1, A2, B1, B2, i B3) i zapisami z ucha prawego i lewego w grupie kontrolnej. Analogicznie wykazano istotnie statystyczne różnice pomiędzy zapisami z ucha prawego w grupach zaburzeń ośrodkowych (C1 i C2) i zapisami z ucha prawego w grupie kontrolnej oraz pomiędzy zapisami z ucha lewego w grupach zaburzeń ośrodkowych (C1 i C2) i zapisami z ucha lewego w grupie kontrolnej. Wykazano istotnie statystyczne różnice średnich wartości współczynnika asymetrii amplitudy P-N pomiędzy wszystkimi grupami badawczymi i grupą kontrolną. Wykazano korelacje pomiędzy zapisami cVEMP i wynikami badania VNG w części potwierdzającej obwodowy charakter zaburzeń dla grupy B2. Wykazano korelacje pomiędzy zapisami cVEMP i wynikami badania VNG w części potwierdzającej ośrodkowy charakter zaburzeń dla grupy C1. Ustalono, iż badanie cVEMP jest przydatnym narzędziem w diagnozowaniu i różnicowaniu zawrotów głowy pochodzenia obwodowego i ośrodkowego. Badanie cVEMP ocenia odruch przedsionkowo-szyjny, a badanie VNG ocenia odruch przedsionkowo-okoruchowy, co warunkuje wzajemne uzupełnienie w diagnostyce otoneurologicznej. Wykazano, że badanie cVEMP jest przydatnym narzędziem w diagnostyce różnicowej w następujących przypadkach zawrotów głowy - vestibular neuritis, choroba Ménière`a, stwardnienie rozsiane, guz kąta mostowo-móżdżkowego.