Ocena przydatności skal prognostycznych dla potrzeb segregacji w oparzeniach wojennych i katastrofach oparzeniowych

Abstract

Oparzenia w warunkach wojennych występują z częstością od 5 do 20% obrażeń na polu walki. W oparzeniach bojowych około 20% żołnierzy ma oparzenia ciężkie, obejmujące powyżej 20% całkowitej powierzchni ciała. Ochrona przez umundurowanie sprawia, że najczęściej oparzeniu ulegają twarz, drogi oddechowe oraz ręce. Żołnierze oparzeni w warunkach pola walki są najczęściej w wieku od 20 do 55 lat, ale jeśli zdarzenie dotyczy ludności cywilnej, występują one w innych kategoriach wiekowych. Oparzenia pola walki obejmujące ponad 50% całkowitej powierzchni ciała, w sytuacji ograniczenia dostępności pomocy w specjalistycznym centrum oparzeniowym są klasyfikowane jako śmiertelne. Ratownicy na polu walki w obliczu braku możliwości udzielenia pomocy wszystkim poszkodowanym lub w sytuacji nadzwyczaj ciężkich warunków, katastrof oparzeniowych, wykorzystują systemy segregacji, z francuskiego „triagu”, do optymalizacji działań i najbardziej efektywnego użycia sił i środków pomocy medycznej. Najistotniejszymi znanymi czynnikami prognostycznymi przeżycia w oparzeniach są: rozległość oparzenia, wyrażona powierzchnią oparzenia w stosunku do całkowitej powierzchni ciała (wyrażona w procentach) oraz wiek oparzonego. Istnieje kilka reguł prognostycznych opierających się wyłącznie na tych dwóch parametrach. W wielu innych metodach rokowniczych uwzględnia się m.in. obecność oparzenia dróg oddechowych, rozległość oparzenia głębokiego, płeć, lokalizację ran. Nowoczesne skale prognostyczne opierają się na stosowanych w oddziałach intensywnej terapii metodach do oceny ryzyka zgonu, np. skali APACHE II czy SOFA. W Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich oraz w Oddziale Klinicznym Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Leczenia Oparzeń Wojskowego Instytutu Medycznego każdy oparzony oceniany jest za pomocą trzech metod prognostycznych. Pierwszą z nich są wyliczane na podstawie wieku i powierzchni oparzenia jednostki oparzeniowe Watsona-Sachsa, BUS (ang. Burn Unit Surface). Drugą jest ryzyko zgonu wg Bulla i Fishera. Trzecią skalą wykorzystywaną w Ośrodkach jest ryzyko zgonu według Tobiasena. Stosowanie trzech metod zapewnia najpełniejszą ocenę rokowania oparzonego. Nie są to jednak metody optymalne do stosowania w sytuacjach dysproporcji między liczbą poszkodowanych, a możliwościami służb ratunkowych. Zdaniem autora, szczególnie w zdarzeniach polowych, dotyczących głownie ludzi młodych, wiek ma mniejsze znaczenie prognostyczne. Segregacja oparzonych w warunkach bojowych lub zdarzeniach masowych wymaga zastosowania prostej, szybkiej i skutecznej metody. Stąd cele niniejszej pracy i zaproponowanie własnego algorytmu postępowania w segregacji oparzonych w zdarzeniach masowych. Celem pracy była ocena skuteczności znanych i stosowanych w praktyce klinicznej metod prognozujących ryzyko zgonu u oparzonych na materiale własnym. Drugim celem było określenie wczesnych markerów, klinicznych i laboratoryjnych,prognozowania ryzyka zgonu u oparzonych. Ostatnim celem pracy było opracowanie własnej skali prognostycznej przeznaczonej do segregacji oparzonych w sytuacjach strat masowych na polu walki i w zdarzeniach cywilnych. Dokonano retrospektywnej analizy 939 historii chorób oparzonych hospitalizowanych w latach 2012 i 2013 w dwóch ośrodkach: Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich (CLO) oraz Oddziale Klinicznym Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Leczenia Oparzeń Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie (WIM). Grupę badaną stanowiły 842 osoby z oparzeniami termicznymi (płomieniem, parą wodną, wrzątkiem). Na podstawie informacji uzyskanych podczas badania wstępnego wraz z wywiadem, oraz wyników badań laboratoryjnych, poszukiwano wczesnych czynników prognozujących wystąpienie zgonu w grupie oparzonych. Część z parametrów, takie jak wiek, płeć, powierzchnia oparzenia,była niezbędna do wyliczenia badanych skal prognostycznych. Pozostałe analizowane czynniki, do tej pory nie wykorzystane w znanych metodach rokowniczych, były analizowane pod kątem przydatności w określaniu ryzyka zgonu u oparzonych. Zastosowana metodologia miała na celu uzyskać dane do decyzji segregacyjnych oparzonych w zdarzeniach masowych w warunkach pokojowych i wojennych. W skali zastosowano parametry, które ratownik może szybko sprawdzić na polu walki, a które nie wymagają dodatkowych badań laboratoryjnych i specjalistycznego oprzyrządowania medycznego. W wyborze parametrów kryteriów prognostycznych oparto się częściowo na znanych skalach prognostycznych, ale postanowiono również uwzględnić zmienne, o szczególnym znaczeniu dla zdarzeń na polu walki, takie jak ciśnienie skurczowe krwi tętniczej, które można oszacować palpacyjnie. Wybrane parametry poddano analizie statystycznej celem określenia, które najsilniej korespondują z rzeczywistym wystąpieniem wczesnego zgonu, od zerowej do czwartej doby od oparzenia. Oceniano również czynniki, które szczególnie silnie wpływają na wystąpienie zgonu,pomimo wdrożonego prawidłowego leczenia wielospecjalistycznego. Wszystkie analizowane skale prognostyczne cechują się znaczącą przydatnością w prognozowaniu zgonów u oparzonych w warunkach szpitalnych. Wybór metody zależy od doświadczeń i preferencji oraz doświadczeń danego ośrodka. W niniejszej pracy zbadano wpływ poszczególnych zmiennych na wystąpienie zgonu oparzonych. Czynnikami mającymi istotny statystycznie wpływ na przeżycie okazały się zaawansowany wiek, rozległość oparzonej powierzchni ciała, rozległość oparzenia głębokiego, współistnienie oparzenia dróg oddechowych, wczesna doba od oparzenia do przyjęcia do ośrodka oparzeniowego, wysoka częstość tętna, niskie wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego we wczesnym okresie od oparzenia, (a więc objawy wstrząsu), zaburzenia świadomości wyrażone skalą GCS (ang. Glasgow Coma Scale, GCS), kwasica w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej, zwiększona liczba białych krwinek, podwyższony poziom hematokrytu i hemoglobiny, zwiększona liczba płytek krwi, wysokie INR, podwyższone stężenie glukozy w surowicy (glikemia), podwyższony poziom kreatyniny w surowicy, niskie stężenie białka całkowitego. Najsilniejszy wpływ na wystąpienie zgonu w badanej populacji pacjentów, stwierdzone na podstawie analizy wieloczynnikowej, miały zaawansowany wiek (p<0,001, OR=1,04), powierzchnia oparzenia głębokiego (p<0,001, OR=1,1) oraz niskie ciśnienie skurczowe (p<0,001, OR=0,96). Ponadto, niskie stężenie białka całkowitego, hiperglikemia, leukocytoza, hemokoncentracja wyrażona podwyższonym hematokrytem i stężeniem hemoglobiny zbadane przy przyjęciu były silnymi czynnikami prognostycznymi wystąpienia zgonu u oparzonych. Parametrami, które nie są rutynowo oceniane w skalach prognostycznych, z wyjątkiem wybranych pojedynczych czynników wykorzystywanych w skali APACHE II lub SOFA, a dla których wykazano istotny statystycznie wpływ na rokowanie oparzonych były: czas przyjęcia do Ośrodka od momentu oparzenia (w dobach), wartości ciśnienie skurczowego i rozkurczowego, częstość tętna, liczba płytek krwi, INR oraz wskaźniki wydolności nerek. Autorski algorytm FTB (Fast Triage In Burns) jest prostą, szybką i wiarygodną metodą przeprowadzania segregacji poszkodowanych. Algorytm jest dedykowany do stosowania w warunkach przedszpitalnych w sytuacjach zdarzeń masowych zarówno w realiach oparzeń w czasie pokoju, jak i na polu walki (bojowych i niebojowych). Algorytm FTB umożliwia natychmiastową ocenę oparzonych bez konieczności używania medycznego oprzyrządowania i wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych. W rezultacie możliwa jest szybka ocena i przydzielenia oparzonych do czterech kategorii kolejności udzielenia pomocy medycznej oraz pilności ewakuacji (MEDEVAC). Podstawowymi narzędziami w ocenie oparzonych w FTB są ocena rozległości oparzenia głębokiego, oszacowanie ciśnienia skurczowego oraz określenie rozległości całkowitej powierzchni oparzenia. Stworzono dwie odrębne koncepcje algorytmu FTB: dla zdarzeń w warunkach cywilnych i na polu walki. Koncepcje różnią się strategią przyznawania priorytetu udzielania pomocy. W sytuacjach na polu walki priorytetem będą żołnierze, którzy mają szanse przeżyć oparzenie, długi transport oraz szybko wrócić do szeregów. W zdarzeniach cywilnych ciężko oparzeni, którzy rokują przeżyciem, ale wymagają wielospecjalistycznego leczenia, w pierwszej kolejności powinni być kierowanie do centrów oparzeniowych. Z pracy wyciągnięto następujące wnioski. Dotychczas stosowane skale prognostyczne są skuteczne w warunkach szpitalnych do określania ryzyka zgonu u oparzonych. Nie są one jednak optymalne do stosowania w sytuacjach strat masowych na polu walki i w czasie pokoju. W pracy udowodniono, że ocena tętna, ciśnienia tętniczego krwi, liczby białych krwinek, liczby płytek krwi, hemokoncentracji, INR, stężenia glukozy, białka całkowitego, parametry nerkowe mają wartość prognostyczną w oparzeniach. Opracowane koncepcje algorytmu FTB do segregacji medycznej na polu walki i w czasie pokoju mogą okazać się pomocne w prowadzeniu akcji ratunkowych podczas zdarzeń masowych.