Ocena wpływu kontrastu jodowego na czynność nerek i tarczycy u chorych z przewlekłą chorobą nerek

Abstract

W związku z szybkim rozwojem medycyny wzrasta ilość procedur diagnostycznych i leczniczych związanych z podaniem jodowych środków kontrastowych (iodine contrast media). Jodowe środki kontrastowe to heterogenna grupa substancji chemicznych, zbudowanych z pierścienia aromatycznego, połączonego z łańcuchami bocznymi. Od połowy dwudziestego wieku znane jest pojęcie nefropatii kontrastowej (CIN contrast induced nephropathy), czyli indukowanego kontrastem uszkodzenia nerek. CIN jest trzecią pod względem częstości ostrą niewydolnością nerek związaną z lecznictwem szpitalnym. Wystąpienie CIN podnosi koszty leczenia, wydłuża hospitalizację oraz obarczone jest odległym wzrostem śmiertelności. Dane z literatury dotyczące częstości i czynników ryzyka wystąpienia CIN są rozbieżne i często niedoszacowane, zwłaszcza u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Podanie radiologicznych środków kontrastowych związane jest także z obarczeniem komórek organizmu potężnym ładunkiem jodu. U zdrowych osób kontrast jodowy w 90% wydalony zostaje przez nerki w formie niezmienionej. Udowodniono, iż podany jod, zawarty w kontraście, wielokrotnie przekracza dobowe zapotrzebowanie organizmu na ten pierwiastek. Gruczoł tarczowy jest głównym narządem związanym z magazynowaniem i metabolizmem jodu. 30% podanego jodu zostaje wbudowane do tyreoglobuliny i zmagazynowane w koloidzie pęcherzyka tarczowego, pozostała część wydalona przez nerki w okresie nawet do 5 tygodni po aplikacji CM. Po podaniu jodowych środków kontrastowych możliwe są dwa mechanizmy reakcji tyreocytów na nadmiar jodu. Pierwszym mechanizmem jest zahamowanie czynności tarczycy poprzez wystąpienie mechanizmu Wolfa-Chaikoffa. Drugim mechanizmem jest nadczynność gruczołu tarczowego w przebiegu zjawiska Jod-Basedow. W literaturze brak jest danych, w jaki sposób reaguje gruczoł tarczowy u chorych z przewlekłą chorobą nerek oraz u chorych dializowanych. Postanowiono przeprowadzić badania własne. Przyjęto następujące cele pracy: ocena ryzyka i częstości wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek indukowanego podawanymi środkami kontrastowymi u chorych z przewlekłą chorobą nerek; wpływ dawki kontrastu jodowego na funkcję wewnątrzwydzielniczą tarczycy; wpływ wyjściowego stopnia upośledzenia funkcji nerek na ryzyko indukowanej kontrastem nadczynności lub niedoczynności tarczycy; ocena konieczności badania wykładników czynności hormonalnej tarczycy przed badaniem związanym z podaniem środków kontrastowych oraz ich monitorowania w czasie. Do badania włączono 75 pacjentów. Pierwszą grupę stanowili pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (PChN), z eGFR < 60ml/min – łącznie 36 osób. Drugą grupę stanowili pacjenci leczeni w przewlekłym programie dializ (grupa dializa) – łącznie 20 osób. Do grupy kontrolnej z eGFR > 60ml/min włączono 19 osób. Chorych monitorowano przez okres 6 miesięcy od badania związanego z podaniem CM. W tym czasie badani zgłaszali się na wizyty kontrolne – łącznie 3 razy. Wówczas oceniono stężenie: kreatyniny, mocznika eGFR, cystatyny C, TSH, fT3, fT4, anty-TPO, anty-Tg, rT3, według schematu 4. Wyniki opracowano statystycznie. Częstość występowania nefropatii kontrastowej w grupie przewlekłej choroby nerek wynosiła 2,7%. Nie wystąpiła istotna zmiana w zakresie wydolności nerek w badanej grupie chorych. W grupie PChN stwierdzono wyjściowo niższe wartości fT3, niż w grupie kontrolnej. Po 2-3 tygodniach od podania CM, stwierdzono zahamowanie czynności tarczycy w grupie PChN, wyrażone spadkiem fT3 i fT4 połączonym ze wzrostem TSH. W grupie chorych dializowanych, stwierdzono, po 6 miesiącach od badania z kontrastem, wzrost TSH połączony ze wzrostem fT4. Zmiany w zakresie funkcji tarczycy pozostawały nieme klinicznie. W grupie kontrolnej nie wystąpiły istotne zmiany w zakresie HT. Po przeprowadzeniu badań wysunięto następujące wnioski: dożylne podanie kontrastu jodowego, po odpowiednim przygotowaniu chorego, bardzo rzadko wywiera niekorzystny wpływ na pracę nerek u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Ryzyko wystąpienia CIN u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wynosi 2,7%; kontrast jodowy nie wywiera niekorzystnego, klinicznie jawnego wpływu na pracę tarczycy u chorych bez zaburzeń czynności tego narządu, ze współistniejącą przewlekłą chorobą nerek; wyjściowa przewlekła choroba nerek nie stanowi czynnika ryzyka indukowanej kontrastem nadczynności bądź niedoczynności tarczycy; zmiany w zakresie hormonów tarczycowych są istotne statystycznie, natomiast są nieme klinicznie. Nie ma konieczności badania TSH przed podaniem środków kontrastowych u chorych z prawidłową pracą gruczołu tarczowego oraz współwystępującą przewlekłą chorobą nerek.