Wpływ niedoczynności tarczycy i leczenia substytucyjnego na współczynniki konwersji hormonów tarczycy u chorych z niewydolnością nerek

Abstract

Jednym z głównych mechanizmów rozwoju zaburzeń hormonalnych tarczycowych w niewydolności nerek jest upośledzona konwersja hormonów tarczycy (T4 do T3). Występuje również nadmierna kumulacja jodu w organizmie, która nie koreluje ze stadium PChN. Wraz ze spadkiem GFR zmniejsza się wydalanie jodu z moczem i w mniejszym stopniu jego resorpcja. Stężenia TSH zazwyczaj mieści się w granicach normy. Może to wynikać z nadwrażliwości przysadki na działanie T3, chociaż mechanizm nie jest znany. Opisywano przejściowy wzrost wartości TSH u chorych dializowanych w trakcie zdrowienia z ostrych schorzeń nie tarczycowych. Nie towarzyszyły im zmiany stężeń fT3 i fT4. Stężenia frakcji wolnej i całkowitej T4 w PCHN mogą być w normie lub nieznacznie obniżone. Obniżenie stężenia całkowitej i wolnej frakcji T3 w surowicy, najczęściej obserwowane u chorych z PCHN, nawet do 30% tych chorych. Substytucja hormonami tarczycy skutecznie podwyższa stężenie całkowitej T4 do poziomu często wyższego niż normalny, ale stężenie całkowitej T3 może pozostawać niskie. Te dane w połączeniu z niskim wskaźnikiem T3/T4 sugerują, że niskie stężenie całkowitej T3 w mocznicy może reprezentować nieprawidłową obwodową konwersję hormonów tarczycy. Zmniejszenie wartości współczynnika rT3/T3 i podwyższenie stężenia rT3 jest związane z gorszym rokowaniem i krótszym okresem przeżycia, szczególnie u osób w starszym wieku. Wiele problemów w tym zakresie wymaga wyjaśnienia. Cele pracy: ocena wpływu SNN na stężenia hormonów tarczycy, współczynniki konwersji hormonów tarczycy oraz stężenie rT3 w tej grupie chorych; ocena czy współistniejąca niedoczynność tarczycy zaburza współczynniki konwersji hormonów tarczycy oraz produkcję rT3 u pacjentów ze SNN leczonych w programie hemodializ; ocena wpływu substytucji hormonami tarczycy na współczynniki konwersji oraz stężenie rT3 u chorych ze współistniejącą SNN i niedoczynnością tarczycy. Badaniem objęto 110 pacjentów w wieku od 19 do 87 lat. Wszystkich chorych przydzielono do 6 grup: 1.1 –25 osobową grupę kontrolną osób bez niedoczynności tarczycy i niewydolności nerek; 1.2 –13 chorych z leczoną niedoczynnością tarczycy bez NN; 1.3 –11 chorych ze świeżo rozpoznaną niedoczynnością tarczycy bez NN; 2.1 –26 pacjentów ze SNN leczonych HD bez niedoczynności tarczycy; 2.2 –26 pacjentów ze SNN leczonych HD i niedoczynnością tarczycy leczoną substytucyjnie hormonami tarczycy; 2.3 –12 osób ze SNN leczonych HD i świeżo rozpoznaną niedoczynnością tarczycy. Pacjenci ze SNN byli leczeni w programie przewlekłych hemodializ. Zastosowano następujące kryteria włączenia do badania: świadoma, dobrowolna pisemna zgoda pacjenta; wiek powyżej 18 lat; pacjenci ze SNN leczeni w programie hemodializ ze współczynnikiem wydializowania URR >0,6 w stabilnym stanie ogólnym; osoby bez chorób nerek (grupa kontrolna). Do zastosowanych kryteriów wyłączenia należą: pacjenci ze SNN leczeni w programie hemodializ ze współczynnikiem wydializowania URR <0,6; ciąża lub doustne leki antykoncepcyjne oraz hormonalna terapia zastępcza; przyjmowanie leków wpływających na gospodarkę hormonalna tarczycy; leczenie hormonalne; obecność czynnych procesów nowotworowych; choroby układowe; zawał serca w ciągu ostatnich 6 miesięcy przed badaniem; ciężkie choroby wątroby, ciężkie uszkodzenie innych narządów i zespoły złego wchłaniania; niedożywienie i stany przebiegające z hiperkatabolizmem (BMI <19kg/m2); zabiegi chirurgiczne w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed badaniem; niewyrównana cukrzyca (HbA1C >7g/dl); brak współpracy ze strony chorego. Pacjenci ze SNN leczeni w programie hemodializ byli badani w dniu planowej dializy. U wszystkich badanych wykonano oznaczenia: gazometrii, białka całkowitego, albuminy, stężenia elektrolitów: sód, potas, wapń, fosfor, chlorki, CRP, kreatyniny, mocznika, PTH, stężenia TSH i hormonów tarczycy: całkowitej tyroksyny (T4), całkowitej trijodotyroniny (T3), wolnej frakcji tyroksyny (fT4), wolnej frakcji trijodotyroniny (fT3) oraz rT3, wyliczono wartości współczynników konwersji (T3/T4, fT3/fT4, rT3/fT4 i rT3/fT3) i wiązania (fT4/T4 i fT3/T3) hormonów tarczycy. Na podstawie przeprowadzonych badań wyciągnięto następujące wnioski: u chorych ze SNN stwierdza się tendencja do wyższych wartości TSH, obniżenia głównie T3, w mniejszym stopniu T4 prawdopodobnie w wyniku obniżonej konwersji hormonów tarczycy (T4 do T3); podczas leczenia substytucyjnego niedoczynności tarczycy stwierdza się tendencję do wyższych wartości rT3 u pacjentów bez niewydolności nerek; u chorych z niedoczynnością tarczycy i SNN stwierdzono obniżenie produkcji rT3, czego nie ma u takich chorych bez niewydolności nerek; u chorych ze SNN niedoczynność tarczycy dodatkowo zmniejsza konwersję hormonów tarczycy; stwierdza się tendencja do obniżenia stężeń hormonów tarczycy wraz z narastaniem chorobowości chorego. Najniższe stężenia hormonów tarczycy i współczynników konwersji stwierdzono u chorych z nieleczoną niedoczynnością tarczycy i SNN. Im chory ma mniej obciążeń (niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy i związane z nim niedożywienie, niedokrwistość i kwasica), tym stężenia hormonów tarczycy i konwersja wzrastają.