Ocena leczenia chirurgicznego niedomykalności szpary powiekowej spowodowanej utrwalonym porażeniem nerwu twarzowego poprzez dociążenie powieki górnej implantem ze złota

Abstract

Porażenie nerwu twarzowego (VII) dotyka ludzi na całym świecie niezależnie od wieku, płci czy rasy. W związku z upośledzeniem funkcji nerwu zaopatrującego m.in. mięsień okrężny oka, zamykanie szpary powiekowej staje się niemożliwe. W wyniku stałej ekspozycji rogówki na działanie czynników zewnętrznych, z czasem dochodzi do trudnych do leczenia owrzodzeń i perforacji gałki ocznej zagrażającej jej utratą. W praktyce stosuje się czasowe zaklejanie oczu albo zszywanie szpary powiekowej mające umożliwić regenerację rogówki. Niestety ta forma leczenia wiąże się z ograniczeniem widzenia, a efekt kosmetyczny nie zadowala ani pacjenta ani chirurga. Obciążanie powieki górnej poprzez wszczepianie implantu ze złota do powieki górnej zdaje się być alternatywą dla takich pacjentów.Metoda ta po raz pierwszy została opisana przez K. Illig w 1958 r. Od tego czasu zarówno techniki operacyjne jak i wszczepiane implanty są stale udoskonalane. Standardowo stosowane obciążniki są produkowane z 99,99% złota i specjalnie zaokrąglane, co umożliwia dokładne dopasowanie do krzywizny powieki górnej. Implanty, w większości przypadków zapewniając całkowite zamykanie szpary powiekowej i otwieranie oka, skutecznie redukują nasilenie stanów zapalnych rogówki i ich owrzodzeń, bez ograniczania pola widzenia. Zabieg można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. W przypadku współistniejącego odwinięcia powieki dolnej można przeprowadzić jednoczasową plastykę powieki dolnej po porażonej stronie. Zastosowanie implantów ze złota ma wiele zalet: złoto jako materiał obojętny biologicznie jest dobrze tolerowane, nie wpływa na możliwość przeprowadzenia i jakość badania rezonansu magnetycznego, a właściwie umiejscowiony obciążnik pozostaje praktycznie niedostrzegalny dla otoczenia. W razie konieczności można go usunąć z tkanek powieki górnej bez widocznego śladu interwencji chirurgicznej.Niestety taka procedura leczenia niedomykalności powiek i powikłań rogówkowych będących jej wynikiem, nie jest finansowana ze środków publicznych w Polsce, co znacznie ogranicza jej dostępność. Zastosowanie implantów ze złota ma wiele zalet: złoto jako materiał obojętny biologicznie jest dobrze tolerowane, nie wpływa na możliwość przeprowadzenia i jakość badania rezonansu magnetycznego, a właściwie umiejscowiony obciążnik pozostaje praktycznie niedostrzegalny dla otoczenia. W razie konieczności można go usunąć z tkanek powieki górnej bez widocznego śladu interwencji chirurgicznej. Niestety taka procedura leczenia niedomykalności powiek i powikłań rogówkowych będących jej wynikiem, nie jest finansowana ze środków publicznych w Polsce, co znacznie ogranicza jej dostępność. Dlatego celem pracy była: ocena skuteczności,bezpieczeństwa oraz czynników wpływających na wyniki leczenia chirurgicznego pacjentów z utrwalonym porażeniem nerwu twarzowego operowanych z powodu powikłań ocznych niedomykalności szpary powiekowej z zastosowaniem implantów ze złota w Klinice Okulistyki WIM w latach 2009-2014, określenie wpływu zastosowanego leczenia na zmiany jakości życia pacjenta z porażeniem nerwu twarzowego na podstawie 2 kwestionariuszy oceny jakości życia: SF36 i NEI VFQ39 w odniesieniu do osób zdrowych i chorych na inne schorzenia okulistyczne, analiza wpływu poniesionych kosztów przeprowadzenia operacji z zastosowaniem implantów ze złota jako metody stosowanej we wczesnej fazie leczenia w stosunku do potencjalnych korzyści i ostatecznych kosztów zaopatrzenia schorzeń manifestujących się przewlekłą niedomykalnością powiek. Grupa badana obejmowała 59 osób: 40 kobiet (67,8%) i 19 mężczyzn (32,2%) z utrwalonym jednostronnym obwodowym porażeniem nerwu twarzowego w średnim wieku 55,5±17,4 lat, w większości (46 osób, 78%) z guzami zlokalizowanymi w okolicy kątamostowo-móżdżkowego lub po operacjach neurochirurgicznych mających na celu usunięcie pierwotnego guza. Do grup kontrolnych zakwalifikowano: 53 osoby zdrowe (51% kobiet, 49% mężczyzn w wieku 19-68 lat) oraz 53 pacjentów Kliniki Okulistyki WIM (49% kobiet, 51% mężczyzn w wieku 29-84 lat) wymagających leczenia zabiegowego w jednym oku z powodu jaskry lub AMD. Protokół oceny przedoperacyjnej uwzględniał dane epidemiologiczne, wywiad w zakresie etiologii i czasu trwania porażenia, rodzaju i skuteczności dotychczasowego leczenia oraz intensywności objawów ze strony narządu wzroku. Badanie aparatu ochronnego oka obejmowało pomiar niedomykalności powiek w mm, ocenę objawu Bella oraz funkcji mięśnia dźwigacza powieki górnej, ustawienia powiek, funkcji więzadeł oka oraz pomiar wysokości i asymetrii szpar powiekowych. U każdego pacjenta na każdej wizycie wykonywano pełne badanie okulistyczne, w tym badanie ostrości wzroku, ciśnienia wewnątrzgałkowego, ruchomości gałek ocznych, oceniano stopień uszkodzenia rogówki, czucie rogówkowe, keratometrię i test Schirmera. U wszystkich pacjentów przeprowadzono zabieg wszczepienia implantu ze złota do leczenia niedomykalności powiek oraz w przypadkach osłabionych więzadeł oka jednoczasowo plastykę odwiniętej powieki dolnej. Wizyty kontrolne z oceną obiektywnych wyników leczenia, satysfakcji pacjenta oraz powikłań zaplanowane były wg schematu: 1-10-dni po operacji, a następnie w 1, 3, 6, 12, 18, 24, 36 miesiącu od zabiegu.Jakość życia pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego przed i 6 miesięcy po zabiegu oceniano na bazie wyników 2 kwestionariuszy: SF-36 (Medical Outcomes Study 36-items Short Form Health Survey) i NEI-NFQ-39 (kwestionariusz oceny funkcji wzroku wg opracowania National Eye Institute Visual Function Questionnaire). Wyniki porównywano z uzyskanymi w 2 grupach kontrolnych: osób zdrowych oraz chorych na inne schorzenia okulistyczne.Wyliczono tzw. wskaźniki użyteczności (SF-6D) dla każdej z grup i porównywano między grupami. Wyliczono również koszty jednorazowego przeprowadzenia procedury chirurgicznej w badanej grupie, a także na bazie oprogramowania do analizy wyników kwestionariusza SF-36 szacunkowy miesięczny koszt opieki ambulatoryjnej nad pacjentem z porażeniem nerwu twarzowego przed leczeniem i po operacji. Wyniki zestawiono z otrzymanymi w 2 grupach kontrolnych (zdrowych i chorych na inne schorzenia okulistyczne). Do opracowania wyników zastosowano oprogramowanie komputerowe SPSS. Dla cech mierzalnych normalność rozkładu analizowanych parametrów oceniano przy pomocy testu Shapiro -Wilka. Dla porównania grup zależnych użyto testu kolejności par Wilcoxona. Dla porównania dwóch grup niezależnych stosowano test U Manna-Whitneya. Do porównań więcej niż dwóch grup niezależnych zastosowano test Kruskala -Wallisa. Dla niepowiązanych cech jakościowych do wykrycia istnienia różnic między porównywanymi grupami użyto testu jednorodności χ2. Do zbadania istnienia zależności między badanymi cechami użyto testu niezależności χ2. Przyjęto poziom istotności p<0,05 wskazujący na istnienie istotnych statystycznie różnic bądź zależności. W celu identyfikacji cech mających wpływ na najlepszą skorygowaną ostrość wzroku (BCVA) i na stopień keratopatii zastosowano wielomianowy uporządkowany model logitowy ze zmienną zależną przyjmującą 4 wartości (stopniowane): 1-pierwszy kwartyl rozkładu, 2-drugi kwartyl rozkładu, 3-trzeci kwartyl rozkładu, 4 –kwartyl rozkładu. Na podstawie wyników badań wyciągnięto następujące wnioski: leczenie niedomykalności szpary powiekowej poprzez dociążenie powieki górnej implantem ze złota umożliwia uzyskanie funkcji powieki i uniknięcie powikłań rogówkowych,co bezpośrednio wpływa na poprawę ostrości wzroku po operacji. Występujące po operacji powikłania związane są przede wszystkim z techniką wykonania zabiegu, a do najczęstszych należy ekstruzja implantu z tkanek powieki górnej, najlepsze wyniki osiągane są u ludzi młodych, zwłaszcza gdy w badaniu przedoperacyjnym obserwowane jest czucie rogówkowe oraz wyrażony jest objaw Bella, zastosowane leczenie doprowadziło do poprawy jakości życia we wszystkich kategoriach zdrowia ocenianej na podstawie kwestionariuszy SF-36 i NEI NFQ39. Poprawa dotyczyła przede wszystkim mentalnej sfery zdrowia, gdzie uzyskano wartości zbliżone do oszacowanych dla osób zdrowych, analiza kosztów potwierdza, że wydatek na procedurę pozwala na uzyskanie lepszych wyników jakości życia za niższą cenę niż leczenie alternatywne oraz jest równoważny z kosztami dwumiesięcznej opieki medycznej nad pacjentem przed zabiegiem.