Wczesna ocena skuteczności postępowania wielokierunkowego u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych

Abstract

Niedokrwienie kończyn dolnych w zespole stopy cukrzycowej, a także bezpośrednio związane z powyższymi jednostkami chorobowymi bardzo wysokie ryzyko amputacji kończyn dolnych stanowi poważny problem zarówno zdrowotny jak i ekonomiczno –społeczny. Praca przedstawia analizę retrospektywną dokumentacji medycznej oraz analizę statystyczną wyników leczenia wielodyscyplinarnego (z głównym naciskiem na pozytywny efekt kliniczny i radiologiczny) chorych po rewaskularyzacji kończyn dolnych. Założeniem pracy było wykazanie, że nawet wśród pacjentów o najwyższym ryzyku utraty kończyn dolnych (krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych ze współwystępującą cukrzycą, neuropatią, martwicą i innymi czynnikami ryzyka) istnieje możliwość pełnego wyleczenia, zachowania niedokrwionej kończyny i uniknięcia dużego odsetka amputacji kończyn dolnych. Z uwagi na fakt, że kluczowym elementem terapii jest przywrócenie prawidłowego ukrwienia kończyny pacjentów podzielono na VIII głównych grup, w których pozytywny efekt kliniczny (I), radiologiczny (II), negatywny efekt kliniczny (III) i radiologiczny (IV), oraz pozytywny efekt radiologiczny i negatywny efekt kliniczny (V), pozytywny efekt radiologiczny i kliniczny (VI), negatywny efekt radiologiczny i pozytywny efekt kliniczny (VII), negatywny efekt kliniczny i negatywny efekt radiologiczny (VIII) analizowano w zestawieniu z czynnikami potencjalnie mogącymi wpłynąć na powodzenie zabiegu. W opracowaniu zestawiono również istotne klinicznie dane z wywiadu takie jak: wartość wskaźnika kostka –ramię, wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, obecność migotania przedsionków, zaburzeń endokrynologicznych (niedoczynność tarczycy), obecność martwicy, bólów spoczynkowych, neuropatii, cukrzycy, czasu trwania objawów. W analizie statystycznej próbowano wyodrębnić czynniki prognostyczne mogące wpływać na pozytywny lub negatywny wynik leczenia wewnątrznaczyniowego. Ocenie poddano również wartość wskaźnika kostka ramię –nie wykazano jego istotnej roli jako izolowanego wskaźnika, na podstawie którego można by kwalifikować chorych do leczenia endowaskularnego. Wykazano, że badana grupa o najwyższym ryzyku amputacji tj. chorzy z cukrzycą, obecnością martwicy obwodowej, neuropatii, miażdżycy, migotania przedsionków, zaburzeń endokrynologicznych, obecnością bólów spoczynkowych i neuropatii, a także nadciśnienia tętniczego, mogą być poddani skutecznemu zabiegowi rewaskularyzacji czego efektem w połączeniu z wielokierunkowych leczeniem interdyscyplinarnym oraz intensywnym leczeniem miejscowym jest uchronienie kończyny przed amputacją. Dotyczy to również chorych po 70 roku życia u których wykazuje się największy odsetek powikłań i zgonów okołooperacyjnych po zabiegach amputacji. Ponadto uniknięcie amputacji pozwala uchronić pacjenta przed poważnymi konsekwencjami utraty kończyny w aspekcie psychologicznym. W badanej grupie chorych wystąpiło siedem zgonów, w jednym przypadku konieczna była amputacja na poziomie podudzia z powodu martwicy kości. Jedna chora przebyła amputację nadkolanową z powodu braku efektu klinicznego i radiologicznego oraz postępującej martwicy. W dziewięciu przypadkach konieczna była amputacja na poziomie przodostopia, paliczków dystalnych lub amputacja na poziomie palców. W aspekcie kosztowym takie leczenie wydaje się być jedynie około dwukrotnie droższe niż wykonanie samego zabiegu amputacji. W pracy sformułowano następujące wnioski: 1.Badania własne wskazały, że każdy chory z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych powinien być kierowany do leczenia endowaskularnego. 2. Należy jak najwcześniej wdrożyć intensywną, wielokierunkową opiekę nad chorym obejmującą również opracowanie i specjalistyczne opatrzenie rany, kontrolę stanu zapalnego oraz zakażenia. 3. Wskaźnik kostka ramię –ABI –nie miał istotnego prognostycznie znaczenia u chorych poddawanych zabiegom rewaskularyzacyjnym. Powinien być traktowany jedynie jako badanie przesiewowe. Z pozostałych branych pod uwagę czynników (wiek chorych, wartość ABI, glikemia, wartość ciśnienia skurczowego, wartość ciśnienia rozkurczowego, martwica skóry, migotanie przedsionków, neuropatia, niedoczynność tarczycy, czas trwania objawów, ból spoczynkowy) największe znaczenie prognostyczne miały wartości ciśnienia krwi. 4. Leczenie wielokierunkowe pozwoliło na znaczne zmniejszenie ilości amputacji w badanej grupie pacjentów (u 73% chorych uzyskano pełną wyleczalność), efekt kliniczny (po zabiegu rewaskularyzacji) stanowił ważny czynnik prognostyczny uniknięcia amputacji.