Zagrożenia metaboliczne u chorych z cukrzycową chorobą nerek poddawanych dializoterapii otrzewnowej

Abstract

Zagrożenia metaboliczne, wynikające z cukrzycowej choroby nerek (CChN), zwłaszcza w okresie nieodwracalnej niewydolności nerek ( NNN) są uznanymi czynnikami ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych oraz zwiększonej śmiertelności. Ryzyko to ma dodatkowo wzrastać w przypadku podejmowania programu leczenia nerkozastępczego dializą otrzewnową (DO) z uwagi na potencjalną glukotoksyczność płynów dializacyjnych. Celem głównym pracy była ocena zagrożeń metabolicznego chorych z CChN poddawanych dializoterapii otrzewnowej. Celem szczegółowym było opracowanie dla potrzeb dializoterapii otrzewnowej odpowiedniego algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego zagrożeń metabolicznych w tej grupie chorych. Łączny okres realizacji projektu wynosił 172 tygodnie, to jest od października 2009 do maja 2014 roku. Badana grupa obejmowała 15 chorych z CChN w stadium NNN, w tym 4 chorych z cukrzycą typu 1 i 11 chorych z cukrzycą typu 2. W badanej grupie znalazło się 6 kobiet w wieku 27 +/- 13,4 lat i 9-ciu mężczyzn w wieku 69,7 +/- 10,8 lat. Czas trwania cukrzycy do podjęcia badania w całej grupie wynosił 28 +/- 10 lat, w tym w grupie kobiet 30 +/- 8 lat , natomiast w grupie mężczyzn 26 +/- 12 lat (p=nzn). Czas ten był znamiennie dłuższy u 8 osób poniżej 65 roku życia w stosunku do 7 osób powyżej 65 roku życia (33 +/- 9 lat vs 22 +/- 8 lat) p = 0,038. W leczeniu podstawowym stosowano modyfikacje schematu żywienia i insulinoterapii u 12/15 chorych, natomiast u pozostałych 3 osób stosowano wyłącznie modyfikację diety. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w częstotliwości wstrzyknięć insuliny na dobę oraz czasie trwania insulinoterapii w zależności od wieku i płci badanych. Do momentu wdrożenia projektu NNN rozpoznano w całej grupie po 10 +/- 8 latach, w tym w grupie kobiet po 8 +/- 6 latach, natomiast w grupie mężczyzn po 11 +/- 9 latach ( p=nzn). Natomiast dłuższy czas trwania NNN miał miejsce u 11 chorych z cukrzycą typu 2 w stosunku do 4 chorych z cukrzycą typu 1 (od 3 do 34 lat vs 1,5 do 18 lat) oraz u 8 osób poniżej 65 roku życia w stosunku do 7 chorych starszych wiekowo (1,5 do 34 lat vs od 4 do 15 lat) (p=nzn). Wszystkich chorych leczono nerkozastępczo dializą otrzewnową, w tym 4 chorych techniką CADO i 11 chorych techniką ADO. Wszyscy chorzy podpisali zgodę na zaproponowany protokół badawczy. Badanie obejmowało wizyty chorego z lub bez pomocnika rodzinnego raz na 6 tygodni w Poradni Dializoterapii Otrzewnowej Stacji Dializ Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii WIM. Dla potrzeb realizacji projektu opracowano trzy kwestionariusze. Podczas pierwszej wizyty w Poradni chory wypełniał dwa kwestionariusze. Kwestionariusz 1 zawierał pytania dotyczące wiedzy na temat dotychczasowego przebiegu samokontroli i samoleczenia cukrzycy i cukrzycowej choroby nerek. Kwestionariusz 2 obejmował pytania dotyczące trybu życia. Podczas tej wizyty dokonywano badania podmiotowego i przedmiotowego oraz analizowano wyniki dostarczonej dokumentacji samokontroli i samoleczenia w warunkach domowych (dziennik samokontroli pacjenta dializowanego otrzewnowo, dziennik samokontroli cukrzycy). Chory otrzymywał również Kwestionariusze Żywienia, w których zobowiązany był zapisywać przez 72 godziny poprzedzające kolejne wizyty w Ośrodku stosowany schemat żywienia i insulinoterapii. Pytania dotyczyły wielkości, składu i godzin posiłków oraz dawek insulin. Podczas kolejnych wizyt w Ośrodku dokonywano oceny wypełnionych Kwestionariuszy Żywienia równocześnie z profilami glikemii oznaczonymi za pomocą indywidualnego glukometru przez chorego w domu. Podczas pierwszej i kolejnych wizyt interpretowano wyniki rutynowych badań laboratoryjnych: morfologii krwi, profilu lipidowego krwi, wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c). U chorych z zachowaną diurezą oznaczano dodatkowo dobową utratę białka i glukozy z moczem. W odniesieniu do programu dializoterapii otrzewnowej analizowano wynik testu równoważenia otrzewnowego (test PET) wykonywanego u 14 chorych, u których czas trwania dializoterapii wynosił co najmniej 6 miesięcy. U 11 chorych leczonych CADO wyliczano,na podstawie wyniku testu PET, wielkość zaabsorbowanego ładunku glukozy z każdej wymiany dializacyjnej oraz równoczasowo dostarczony ładunek energetyczny z pożywieniem. Analiza uzyskanych danych pozwoliła na opracowanie algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego u chorych z cukrzycową chorobą nerek dializowanych otrzewnowo. Algorytm ten wykorzystywany na bieżąco podczas rutynowych wizyt chorego w Ośrodku obejmował 3 moduły: 1) moduł reedukacji chorego – ciągła, powtarzana edukacja na temat cukrzycy, dializy otrzewnowej, leczenia niefarmakologicznego (wysiłek fizyczny, schemat żywienia) oraz farmakologicznego cukrzycy; 2) moduł promowania prozdrowotnego trybu życia – stopniowa redukcja masy ciała; 3) moduł 6-cio tygodniowej oceny samokontroli i samoleczenia cukrzycy oraz realizacji programu dializy otrzewnowej w warunkach domowych. Na podstawie uzyskanych wyników wykazano zaburzenia metaboliczne pod postacią nieprawidłowej glikemii, hiperlipidemii oraz utrzymującej się otyłości. Analiza kwestionariuszy i dzienników samokontroli i samoleczenia wykazała, iż stwierdzone zaburzenia metaboliczne wynikały głównie z braku przestrzegania zaleceń lekarskich odnośnie modyfikacji schematu żywienia, trybu życia i insulinoterapii. Natomiast nie wynikały one z błędów w realizacji programu dializoterapii otrzewnowej.Indywidualne pomiary stężenia glukozy we krwi włośniczkowej, za pomocą glukometru, okazały się ważnym i skutecznym narzędziem monitorowania glikemii w nowej sytuacji domowego leczenia dializą otrzewnową. Warunkiem ich wdrożenia było przeszkolenie chorego zakończone zdaniem praktycznego i teoretycznego egzaminu z techniki wykonania i interpretacji profilu glikemii oraz umiejętności korekty dawek insuliny w zależności od wyniku indywidualnych profili. Zastosowane w badaniu własne kwestionariusze okazały się przydatne w monitorowaniu procesu terapeutycznego. Szczególnie dotyczyło to Kwestionariusza Żywienia, który pozwolił dostosować godziny i wielkość posiłków oraz dawki insuliny do schematu dializoterapii otrzewnowej. Uzupełnienie testu równoważenia otrzewnowego (testu PET) oceną ładunku glukozy dostarczanego z poszczególnych wymian dializacyjnych,u chorych leczonych techniką CADO, pozwoliło stwierdzić, iż ładunek ten jest mniejszy w stosunku do ładunku energetycznego dostarczonego z pożywieniem. Większym zagrożeniem metabolicznym u chorych z CChN dializowanych otrzewnowo jest nieprawidłowy schematu żywienia i brak wysiłku fizycznego niż glukozowe płyny dializacyjne.