Ocena stabilności posturalnej u chorych po premedykacji z wykorzystaniem morfiny i dipherganu

Abstract

Celem niniejszej pracy jest ocena wpływu środków stosowanych w premedykacji przed zabiegami plastyki małżowin nosowych dolnych w znieczuleniu miejscowym na układ równowagi pacjentów. Zabiegi wykonywano w procedurze jednodniowej tzw. chirurgii jednego dnia. Porównywano wpływ morfiny podanej domięśniowo lub dipherganu podanego doustnie na układ równowagi człowieka. Dokonano sprawdzenia przydatności standardowego badania posturograficznego do oceny równowagi wśród pacjentów poddanych zabiegowi laryngologicznemu. Analizie poddano wyniki badań grupy 141 chorych leczonych w Klinice Laryngologii WIM z powodu przerostu małżowin nosowych dolnych i poddanych zabiegowi konchoplastyki dolnej w plazmie argonowej w znieczuleniu miejscowym po premedykacji. U wszystkich operowanych zastosowano identyczne znieczulenie miejscowe –nasiękowe z xylocainy. Badanych podzielono na 2 grupy. Pierwszą grupę stanowiły osoby poddane premedykacji z wykorzystaniem morfiny podanej domięśniowo. Do grupy I zakwalifikowano 65 osób, 33 kobiety i 2 mężczyzn operowanych w latach 2008–2013. Drugą grupę stanowiły osoby poddane premedykacji z wykorzystaniem doustnego podania dipherganu, operowane w latach 2013–2014. Do grupy II zakwalifikowano 76 osoby, w tym 32 kobiety i 44 mężczyzn. Na przeprowadzenie tego typu badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej. U wszystkich badanych przeprowadzono analizę badania podmiotowego i przedmiotowego zwracając szczególną uwagę, poza chorobą podstawową, na czynniki mające istotny wpływ na sprawność układu równowagi. Istotne zwłaszcza były choroby narządu ruchu i przebyte urazy, choroby metaboliczne, głównie cukrzyca, wady wzroku – badanie u osób wymagających okularów korekcyjnych wykonywano w okularach. Z grupy poddanej analizie wykluczono osoby z pozytywnym wywiadem dotyczącym zaburzeń funkcji błędników wymagających leczenia szpitalnego oraz z potwierdzonym deficytem błędników. Wartości przemieszczeń środka ciężkości ciała wyznaczano poprzez ocenę testów statokinezjometrycznych. Standardowy zestaw badań obejmuje trzy 32 sekundowe rejestracje wychyleń: przy oczach otwartych, zamkniętych oraz w warunkach wzrokowego sprzężenia zwrotnego – badanie koordynacji wzrokowo-ruchowej. Odbywa się ono poprzez rejestrację korygowania przez badanego położenia rzutu środka ciężkości swojego ciała obserwowanego on-line na monitorze pomocniczym w ten sposób, by utrzymać go w wyznaczonym na monitorze polu. Podstawowymi określanymi parametrami każdego badania są: promień średni wychyleń rzutu środka ciężkości; pole powierzchni rozwiniętej statokinezjogramu; długość przebytej drogi = długość krzywej statokinezjogramu; prędkość wychyleń – prędkość średnia przemieszczeń środka ciężkości w ruchu złożonym; amplitudy chwilowych jednokierunkowych wychyleń w płaszczyźnie strzałkowej i płaszczyźnie czołowej; teście sprzężenia zwrotnego badającego koordynację wzrokowo-ruchową. U każdego z badanych przed podaniem leku wykonywano próbne posturograficzne badanie szkoleniowe/instruktażowe pozwalające zapoznać się z techniką badania które nie było zapisywane w wynikach. Następnie przeprowadzano 3-krotne standardowe badanie układu równowagi oznaczone w badaniach T01 – T03 (trzy powtórzenia badania przed podaniem leków), które po obliczaniu wartości średnich stanowił punkt odniesienia i wyznaczał stan równowagi badanego przed podaniem leku. Większa liczba powtórzeń nie zwiększała w sposób statystycznie istotny wartości średnich, z kolei przy większej liczbie powtórzeń wraz ze wzrostem liczby badań zwiększały się różnice wartości otrzymywanych wyników co spowodowane było zmęczeniem badanych. Następnie powtarzano badanie po 120 minutach i po 240 minutach po podaniu morfiny lub dipherganu oraz w pojedynczych przypadkach po 300 minutach (5 godzinach) – w przypadkach długo trwających odchyleń od wartości wyjściowych. Pacjenci mogli bezpiecznie opuścić Klinikę dopiero po powrocie wartości badanych parametrów posturograficznych do wartości wyjściowych przed podaniem leków. Określenie przeciętnego rozmiaru i rozmieszczenia wartości zmiennej wykonano poprzez zastosowanie wyliczenie wartości średniej, minimalnej oraz maksymalnej. Dla podania granic obszaru zmienności wartości zmiennej przyjęto: przedział ufności ±95% (α = 0,05), wariancję i odchylenie standardowe. Do zbadania normalności rozkładu zmiennych wykorzystano test Kołmogorowa – Smirnowa i Lillieforsa. Wszystkie obliczenia wykonano przy użyciu pakietu STATISTICA. Na podstawie analizy uzyskanych wyników wykazano, że morfina po podaniu domięśniowym oraz diphergan po podaniu doustnym wykazują istotne i mierzalne zaburzenia układu równowagi. Wpływ był mierzalny w sposób statystycznie istotny dla parametrów badanych zarówno przy oczach otwartych jak i zamkniętych przy czym w pojedynczych przypadkach dużych zaburzeń (po podaniu morfiny) badanie wymagało przedłużenia do czasu T 300 do powrotu do wyników z przed podania leków. Chorzy poddani premedykacji zarówno z wykorzystaniem morfiny podanej domięśniowo jak również dipherganu podanego doustnie wymagają obserwacji minimum 4-godzinnej od podania leków. Nie powinni w tym czasie samodzielnie i bez opieki opuszczać oddziału szpitalnego i w dniu zabiegu nie powinni prowadzić pojazdów mechanicznych. Wpływ morfiny na sprawność układu równowagi był wyraźnie większy i bardziej zróżnicowany w porównaniu z dipherganem podanym doustnie. Czas jej działania był dłuższy, w pojedynczych przypadkach dużych zaburzeń badanie wymagało przedłużenia do czasu T 300. Diphergan po podaniu doustnym wywoływał mniej istotnych statystycznie zaburzeń ale jego działanie obserwowano po czasie T240 w badaniu sprzężenia zwrotnego. Świadczy to o jego równie długim co morfina, choć łagodniejszym działaniu na układ równowagi. Najwyraźniejsze i najbardziej powtarzalne w badanych przedziałach czasowych wyniki otrzymano dla współczynnika Romberga i badaniach przy oczach zamkniętych we wszystkich określanych parametrach. Badania te są najbardziej miarodajne dla oceny sprawności układu równowagi po premedykacji farmakologicznej w badaniu z wykorzystaniem posturografii statycznej. Standardowe badanie posturograficzne jest nieskomplikowaną i skuteczną metodą badania sprawności układu równowagi człowieka i oceny wpływu na jego działanie środków farmakologicznych stosowanych w terapii.