Ocena systemu ciągłego monitorowania stężenia glukozy w płynie śródtkankowym u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych powtarzanymi hemodializami

Abstract

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest jedną z najczęstszych chorób cywilizacyjnych XXI wieku. Cukrzyca z jej powikłaniami narządowymi stanowi najczęstszą przyczynę schyłkowej postaci niewydolności nerek. W Polsce około 24% wszystkich chorych dializowanych stanowią chorzy z nefropatią cukrzycową. Najczęstszą formą leczenia nerkozastępczego, obejmującą około 90% chorych dializowanych z powodu powikłań cukrzycy, pozostaje program powtarzanych hemodializ (HD) w systemie 3 zabiegów w tygodniu. Ścisła kontrola glikemii odgrywa decydująca rolę w ograniczaniu postępu cukrzycy, redukcji przewlekłych powikłań narządowych a przede wszystkim zapobieganiu zagrażających życiu epizodów hipoglikemii lub hiperglikemii w trakcie zabiegów hemodializ i w okresie międzydializacyjnym. Zaburzenia glikemii występują zarówno u chorych hemodializowanych z cukrzycą jak i bez cukrzycy. Etiologia jest złożona i wynika z nakładania się na siebie takich czynników, jak dyfuzja cząsteczek glukozy przez błonę dializatora w przypadku stosowania bezglukozowego płynu dializacyjnego oraz hiperinsulinemii. Aktualnie u chorych hemodializowanych bez cukrzycy nie wykonuje się rutynowych pomiarów glikemii podczas HD i pomiędzy nimi. Brak jest również wytycznych odnośnie modyfikacji schematów leczenia farmakologicznego oraz monitorowania glikemii w grupie chorych z cukrzycą. System ciągłego monitorowania glikemii nie jest rutynowo stosowany w grupie chorych hemodializowanych, a jego wykorzystanie w badaniach naukowych było ograniczone prawie wyłącznie do chorych na cukrzycę i dotyczyło zabiegu hemodializy. Celem głównym pracy była ocena systemu ciągłego monitorowania stężenia glukozy w płynie śródtkankowym (continuous glucose monitoring –CGM) u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek (SNN) leczonych powtarzanymi hemodializami. Celem szczegółowym była analiza wpływu zabiegu dializy na kontrolę glikemii oraz ocena wpływu parametrów adekwatności dializy na profil glikemii uzyskany w systemie CGM. Realizacja celów pracy stanowiła podstawę próby modyfikacji kompleksowego leczenia chorych hemodializowanych, w tym ambulatoryjnej opieki nad chorymi okresie między dializami.. Łączny okres realizacji projektu wynosił 25 miesięcy, to jest od marca 2012 do marca 2014 roku. Rekrutacją objęto łącznie 108 chorych hemodializowanych przewlekle w Ośrodku Dializ WIM. Z grupy tej wyłoniono i zakwalifikowano do udziału w projekcie 41 chorych (38%), w tym 14 kobiet i 27 mężczyzn. Rozpoznanie cukrzycy stanowiło podstawę podziału na grupę z cukrzycą (Diabetes Mellitus -DM) liczącą 20 chorych (7 kobiet, 13 mężczyzn) oraz grupę bez cukrzycy (Non Diabetes Mellitus –NDM) liczącą 21 chorych (7 kobiet, 14 mężczyzn). W grupie DM przyczyną SNN była nefropatia cukrzycowa. W grupie NDM przyczynę SNN stanowiła nefropatia nadciśnieniowa u 5 (23,8%) chorych, kłębkowe zapalenie nerek u 3 (14,3%) chorych, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek u 2 (9,5%) chorych, nefropatia zaporowa u 2 (9,5%) chorych, choroby o podłożu hematologicznym u 2 (9,5%) chorych, nefropatia toczniowa u 1 (4,8%) chorego, zapalenie naczyń u 1 (4,8%) chorego oraz nefropatia o nieustalonej etiologii u 5 (23,8%) chorych. Średni wiek chorych w grupie DM wynosił 68,5 (± 9,5) lat i był znamiennie dłuższy niż wiek grupy NDM 59,3 (± 14,8) lat (p=0,029). Średnia masa ciała chorych w grupie DM wyniosła 73,36 (±15,22) kg, a w grupie NDM 68, 34 (±12,17) kg (różnice nieistotne statystycznie). Średnia wielkość parametru Body Mass Indeks ( BMI) wynosiła w grupie DM 26,22 (±6,07) kg/m2,a w grupie NDM 23,65 (±4,31) kg/m2 (różnice nieistotne statystycznie). Średni czas od rozpoczęcia dializoterapii do rozpoczęcia udziału w projekcie wynosił w grupie DM 1095 (± 828) dni i był znamiennie dłuższy w porównaniu z grupą NDM 591 (±638) dni (p=0,034). Wszystkich chorych leczono zabiegiem standardowej powtarzanej hemodializy. Z badania dyskwalifikowano chorych w początkowym, dwumiesięcznym adaptacyjnym okresie dializoterapii, a także chorych niewspółpracujących, w ciężkim stanie klinicznym, wyniszczonych, z chorobą nowotworową w staniu uogólnienia lub z aktywnym zakażeniem. Wszyscy chorzy podpisali zgodę na udział w projekcie i proponowany protokół badania. Zgodnie z założeniami projektu obserwacja kliniczna każdego chorego wynosiła 6 miesięcy i była podzielona na trzy fazy: fazę wstępną, fazę monitorowania glikemii i fazę końcową. Okres wstępny polegał na analizie zarejestrowanych przez chorego informacji odnośnie występowania zaburzeń glikemii w trakcie zabiegów hemodializ w okresie międzydializacyjnym ciągu ostatnich 6 miesięcy przed włączeniem do projektu. Do potrzeb tej fazy projektu opracowano kwestionariusz zawierający pytania odnośnie typu i częstości występowania epizodów hipo i/lub hiperglikemii.Bezpośrednio po zakończeniu okresu wstępnego realizowano fazę ciągłego monitorowania glikemii podczas 2-dniowej hospitalizacji w klinice. Do monitorowania wykorzystano system CGM Guardian RealTime Medtronic® z elektrodami dokonującymi pomiaru stężenia glukozy w płynie śródskórnym co 5 minut. Okres monitorowania glikemii obejmował 2 następujące po sobie zabiegi hemodializy (HD) oraz 42-godzinny przedział czasowy pomiędzy nimi. Do analizy okres każdej hemodializy podzielono na połowy, a czas monitorowania międzydializacyjnego na 7 równych 6-godzinnych przedziałów. Zabiegi hemodializy wykonywano w przyklinicznym Ośrodku Dializ WIM. Zgodnie z założeniami projektu przyjęto system dializacyjny zakładający wykonywanie 3 zabiegów HD w ciągu każdego tygodnia (poniedziałek – środa – piątek lub wtorek – czwartek – sobota). Każda sesja monitorowania obejmowała dwa pierwsze następujące po sobie w cyklu tygodniowym zabiegi hemodializy (poniedziałek - środa lub wtorek - czwartek) oraz okres pomiędzy nimi. Czas trwania hemodializ wynosił między od 3 do 4 godzin, w grupie DM średnio 255,8 (±20,9) minut, w grupie NDM średnio 220 (±23,9) minut. W celu ujednolicenia warunków badania zabiegi hemodializy wykonywano zawsze w pierwszej, rannej, zmianie dializacyjnej. W związku z powyższym zabiegi hemodializy rozpoczynały się od godziny 7 rano i kończyły się między godziną 10 a 11 rano w zależności od długości czasu hemodializy u każdego chorego. Sesję monitorowania rozpoczynano razem z początkiem pierwszej hemodializy w cyklu tygodniowym a kończono wraz z zakończeniem drugiej dializy w cyklu tygodniowym. Do HD wykorzystywano dializatory polisulfonowe, o średniej powierzchni błony dializacyjnej w grupie DM 1,59(±0,27) m2, a w grupie NDM 159(±0,22) m 2 (p=n.s.).. Wykorzystywano dializatory wysokoprzepływowe w grupie DM u 6 (30%) chorych, w grupie NDM u 9 (42,9%) chorych (p=n.s.) oraz niskoprzepływowe w grupie DM u 14 (70%) chorych, w grupie NDM u 12 (57,1%) chorych (p=n.s.). Średnia szybkość przepływu krwi przez dializator wynosiła w grupie DM 237 (±33,9) ml/min, w grupie NDM 256,2 (±30,2) ml/min (p=n.s.). Całkowita objętość przepływającej krwi podczas HD wynosiła średnio w grupie DM 52 (±9,5) litra, a w grupie NDM 55 (±12,1) litra (p=n.s.). Wielkość ultrafiltracji podczas HD wynosiła w grupie DM 1,98 (±0,95) litra a w grupie NDM 2,03 (±1,0) litra (p=n.s.). Nie potwierdzono różnic istotnych statystycznie w parametrach HD między grupami. Dodatkowo wyliczano parametry adekwatności hemodializoterapii w postaci współczynnika Kt/V oraz współczynnika redukcji procentowej mocznika URR. Analiza współczynnika Kt/V stwierdziła występowanie w grupie DM 50% chorych niedodializowanych ,średni Kt/V wynosił 1,15 (±0,22), a grupie NDM 55% chorych niedodializowanych, średni Kt/V 1,18(±0,22) (p=n.s.). Analiza współczynnika URR stwierdziła występowanie w grupie BM chorych z nieadekwatną hemodializą, średni URR wynosił 63,02 (±6,76)% (p=n.s.). Nie potwierdzono istotnych różnic w parametrach adekwatności HD między grupami. Bezpośrednio po zakończeniu fazy monitorowania glikemii realizowano 6-miesięczną końcowa fazę badania polegającą na ambulatoryjnym monitorowaniu chorego podczas kolejnych zabiegów HD w ośrodku hemodializ. W protokołach zabiegów HD rejestrowano informacje odnośnie występowania typów i częstości zaburzeń glikemii w trakcie HD oraz pomiędzy nimi zgłaszanych przez chorego lub personel medyczny. Realizacja tej fazy kończyła badanie. Zarejestrowane i zarchiwizowane wyniki poddawano analizom. Uzyskane wyniki projektu potwierdziły bezpieczeństwo stosowania i przydatność kliniczną systemu CGM u chorych hemodializowanych. Wyniki uzyskane w trakcie ciągłego monitorowania pozwoliły na szczegółowa analizę wahań glikemii w trakcie HD oraz w okresie międzydializacyjnym. Występowanie zaburzeń glikemii pod postacią hipoglikemii i hiperglikemii wykazano w obu grupach badanych zarówno podczas zabiegów hemodializ, jak również w okresie międzydializacyjnym, przy czym czas ich występowania jest podobny. Okresy zwiększonego ryzyka hipoglikemii mają miejsce w drugiej połowie hemodializy oraz w ciągu 24 godzin po jej zakończeniu. Natomiast hiperglikemie występują częściej w drugiej dobie po zabiegu hemodializy i w pierwszej połowie hemodializy. Wykazano znaczne odchylenia w detekcji częstości zaburzeń glikemii podczas ciągłego monitorowania glikemii a kontrolą glikemii opartą na objawach klinicznych realizowaną zarówno samodzielnie przez chorego jak i personel medyczny. Nie potwierdzono występowania istotnej statystycznie korelacji pomiędzy stopniem adekwatności zabiegu a częstością generowania zaburzeń glikemii, zarówno hipoglikemii jak i hiperglikemii.Nowatorskim efektem pracy było wykorzystanie przewagi systemu CGM w stosunku do kontroli glikemii opartej na analizie objawów klinicznych do oceny zaburzeń glikemii podczas zabiegu hemodializy oraz w okresie międzydializacyjnym. Efektem utylitarnym zrealizowanego projektu była propozycja modyfikacji insulinoterapii u chorych hemodializowanych z cukrzycą wynikająca z wykazanymi zaburzeniami glikemii w trakcie hemodializ oraz w okresie międzydializacyjnym. Kolejnym efektem utylitarnym była propozycja rewizji systemu opieki ambulatoryjnej nad chorymi hemodializowanymi z cukrzycą i bez cukrzycy związana z występowaniem zaburzeń glikemii w okresie między zabiegami hemodializ. W związku z występowaniem okresów sprzyjających hipoglikemii w ciągu pierwszej doby po zabiegu hemodializy i koniecznością zapewnienia maksimum bezpieczeństwa chorym również w warunkach ambulatoryjnych wysunięto propozycję intensyfikacji opieki i monitorowania chorych gdy pozostają w tym czasie poza terenem stacji dializ.