Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa fakoemulsyfikacji koaksjalnej wykonanej przez cięcie 2,65 mm i 2,2 mm w badaniu prospektywnym randomizowanym

Abstract

Fakoemulsyfikacja z jednoczesnym wszczepieniem zwijalnej soczewki wewnątrzgałkowej jest uznawana za standard współczesnej chirurgii zaćmy. Metoda ta jest udoskonalana celem zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych i pooperacyjnego astygmatyzmu, a więc poprawy nieskorygowanej ostrości wzroku. Zaobserwowano, że zmniejszenie szerokości cięcia wpływa na obniżenia niezborności pooperacyjnej. Celem pracy jest porównanie skuteczności i bezpieczeństwa dwóch metod fakoemulsyfikacji koaksjalnej różniących się wielkością otwarcia głównego (2,65 mm i 2,2mm) oraz wykazanie wpływu szerokości cięcia na wyniki pooperacyjne. Ocena skuteczności wpływu rodzaju zabiegu na ostrość wzroku w obu grupach. Ocena bezpieczeństwa fakoemulsyfikacji w dwóch grupach różniących się wielkością cięcia na podstawie astygmatyzmu indukowanego chirurgicznie i pooperacyjnego, wpływu użytej energii na rogówkę i komórki śródbłonka, zmiany grubości siatkówki i włókien nerwu wzrokowego oraz naczyniówki okolicy plamki i nerwu wzrokowego, a także powikłań pooperacyjnych i zmian ciśnienia wewnątrzgałkowego. Badaniom poddano 94 pacjentów (98 oczu) operowanych z powodu zaćmy na Oddziale Okulistyki Szpitala Wielospecjalistycznego w Inowrocławiu w okresie od października 2011 r. do października 2014 r. W grupie 1 (45 osób, 47 oczu) przeprowadzono fakoemulsyfikację koaksjalną przez standardowe cięcie o szerokości 2,65 mm, a w grupie 2 (49 osób, 51 oczu) przez cięcie 2,2 mm metodą MICS-C. We wszystkich przypadkach wszczepiono sztuczną soczewkę dotorebkowo. Pacjenci byli obserwowani 12. miesięcy i poddawani badaniom dzień przed zabiegiem oraz kontroli w 1., 7., 30. dniu oraz 3., 6. i 12 miesiącu po zabiegu. U każdego pacjenta przeprowadzono pełne badanie okulistyczne obejmujące ostrość wzroku do dali i bliży,pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie odcinka przedniego w biomikroskopie, badanie dna oka,keratometrię i refraktometrię, badanie OCT bieguna tylnego i okolicy nerwu wzrokowego, kalkulację mocy wszczepu, pachymetrię, badanie komórek śródbłonka rogówki. Wyniki ostrości wzroku były podobne w obu badanych grupach i nie różniły się istotnie. Jedynie w 1. dobie po zabiegu wyniki ostrości wzroku były lepsze w grupie z otwarciem 2,2 mm, co wynikało z większego obrzęku rogówki u pacjentów w grupie z otwarciem 2,65 mm. W grupie z otwarciem 2,65 mm obserwowano wyższy astygmatyzm indukowany chirurgicznie obliczony na podstawie danych keratometrycznych i refrakcyjnych 6. miesięcy po zabiegu. Szerokość otwarcia głównego nie miała wpływu na oś SIA w obu grupach. W grupie z otwarciem 2,65 mm wykazano wyższy astygmatyzm keratometryczny 3. miesiące po zabiegu w porównaniu do grupy 2.2 mm. W grupie z otwarciem 2,65 mm wyższy był też procent osób z wadą powyżej 0,75 D po 6. miesiącach od zabiegu. W grupie z otwarciem 2,65 mm 30.dni, 3. miesiące i 6. miesięcy po zabiegu wyższy był również astygmatyzm refrakcyjny. Również w tej grupie 6. miesięcy po zabiegu większy był odsetek osób z wadą powyżej 0,25 D i 0,75 D. Astygmatyzm keratometryczny między grupami stabilizował się 6 miesięcy po operacji. Astygmatyzm refrakcyjny między grupami stabilizował się po 12. miesiącach po zabiegu. Nie wykazano różnic między grupami w grubości siatkówki w plamce. W grupie z cięcia 2,2 mm 30. dni i 3. miesiące po zabiegu obserwowano większą grubość naczyniówki w pomiarze poziomym. Rodzaj cięcia stosowanego w trakcie zabiegu nie miał wpływu na grubości warstwy włókien nerwowych i naczyniówki okolicy okołotarczowej. W grupie z otwarciem 2,65 w 1. dobie po zabiegu występował większy obrzęk rogówki, co wpłynęło na wyniki ostrości wzroku w tym dniu. Przyczyną mógł być większy uraz operacyjny spowodowany większym cięciem oraz użycie wyższych parametrów energii podczas fakoemulsyfikacji. W grupie z cięcia 2,65 mm 6. miesięcy po zabiegu obserwowano większy spadek liczby komórek śródbłonka niż w grupie z cięcia 2,2 mm, co może być spowodowane większym odczynem rogówkowym w 1. dobie po zabiegu i wyższymi parametrami energii użytej w trakcie zabiegu. Parametry zabiegu takie jak skumulowana energia rozproszona, całkowita moc ultradźwięków, czas fakoemulsyfikacji, średnia amplituda Ozil (oprócz czasu aspiracji) były wyższe w grupie 2,65 mm. Nie wykazano istotnych różnic w ciśnieniu wewnątrzgałkowym pomiędzy grupami. Wielkość otwarcia głównego nie ma wpływu na końcową ostrość wzroku po zabiegu. Astygmatyzm indukowany chirurgicznie jest większy w grupie z większym cięciem. Astygmatyzm obiektywny stabilizuje się po 6. miesiącach, subiektywny po 12. miesiącach i nie ma różnic między grupami. Stabilizacja jest wolniejsza w grupie z większym cięciem. Obie metody wpływają podobnie na zmiany grubości siatkówki, włókien nerwowych i naczyniówki. Skumulowana energia rozproszona, całkowita moc ultradźwięków, czas fakoemulsyfikacji, średnia amplituda Ozil są wyższe w grupie z większym cięciem, natomiast czas aspiracji nie wykazuje różnic między grupami. Obrzęk rogówki obserwowany częściej w grupie z większym cięciem wynika z większej użytej energii oraz większej utraty komórek śródbłonka i ma charakter przemijający. Obie metody fakoemulsyfikacji są bezpieczne dla pacjentów, zaobserwowano niewielką ilość powikłań pooperacyjnych i szybką rehabilitację wzroku. Kierunek w rozwoju chirurgii zaćmy polegający na minimalizacji cięcia operacyjnego, a co za tym idzie do mniejszej traumatyzacji rogówki podczas zabiegu, jest zasadniczym kierunkiem jej postępu.