Propozycja nowego modelu prognostycznego u chorych na nienaciekającego raka pęcherza moczowego

Abstract

Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych na świecie. U większości chorych rozpoznawany jest w stadium Ta, Tis lub T1. Podstawą leczenia choroby w tym stopniu zaawansowania jest przezcewkowa elektroresekcja guza (TURBT, ang. transurethral resection of bladder tumor). Badania obserwacyjne wskazują jednak, że prawie u połowy chorych leczonych za pomocą metody TURBT dochodzi do wznowy choroby.Występowanie nawrotów wiąże się z koniecznością regularnego wykonywania kontrolnych cystoskopii w celu wykrycia ewentualnej wznowy. Metodą zmniejszającą ryzyko nawrotu choroby o najwyższej skuteczności, stosowaną w grupie pacjentów o pośrednim i wysokim ryzyku nawrotu, jest uzupełniająca dopęcherzowa immunoterapia BCG. Terapia ta wiąże się jednak z licznymi działaniami niepożądanymi. Ograniczeniem w stosowaniu tej formy leczenia są również trudności z dostępnością prątków BCG, dlatego też konieczne jest opracowanie metod pozwalających na wyodrębnienie grupy chorych, którzy posiadają rzeczywiste wskazania do BCG-terapii i uzyskają z niej największe korzyści. Rak pęcherza moczowego nienaciekający błony mięśniowej charakteryzuje się częstym występowaniem nawrotów i progresji do raka naciekającego błonę mięśniową. Metodą zmniejszającą ryzyko wznowy choroby o najwyższej skuteczności,stosowaną w grupie chorych o pośrednim i wysokim ryzyku nawrotu,jest uzupełniająca do pęcherzowa immunoterapia BCG, której podanie wiąże się z licznymi działaniami nie pożądanymi. Aktualnie szeroko stosowanymi narzędziami określającymi prawdopodobieństwo nawrotu choroby nowotworowej u pacjentów po przebytym zabiegu przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego są modele prognostyczne stworzone przez EORTC i CUETO oraz tabela grup ryzyka opracowana przez EAU. Dostępne algorytmy opierają się na danych o przebiegu choroby nowotworowej u chorych na raka pęcherza moczowego, u których stosowano leczenie uzupełniające w celu poprawy wskaźników wyleczalności. Wobec powyższego, wykorzystywanie przedstawionych modeli prognostycznych u chorych po zabiegu usunięcia raka pierwotnego wydaje się nie być optymalne. Dane z piśmiennictwa wskazują ponadto, że przeszacowują one ryzyko nawrotu i progresji choroby w niektórych grupach pacjentów.Wymienione przyczyny powodują, że zasadne jest opracowanie nowych, prostych metod,które pozwoliłyby na bardziej precyzyjną stratyfikację ryzyka nawrotu i identyfikację grupy pacjentów o wysokim ryzyku wznowy choroby bezwzględnie wymagającej dopęcherzowej immunoterapii BCG. Materiał wykorzystany do badań stanowiły fragmenty raka brodawczakowatego pęcherza moczowego z Kliniki Urologii Ogólnej, Czynnościowej i Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego uzyskane podczas przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza moczowego w latach 2010-2015. Kryteria włączenia do badania obejmowały: potwierdzony histopatologicznie rak pęcherza moczowego nienaciekający błony mięśniowej w momencie rozpoznania, ukończony 18 rok życia, 12-miesięczny okres obserwacji po usunięciu nowotworu. Kryteria wyłączenia z badania związane były z rozpoznaniem raka pęcherza moczowego przed rozpoczęciem okresu rekrutacji oraz wystąpienie wznów nowotworu w obrębie górnych dróg moczowych.Badaną grupę stanowiło 164 chorych na raka brodawczakowatego pęcherzamoczowego. Pacjenci różnili się pod względem stopnia zaawansowania histologicznego nowotworu i stopnia naciekania ściany pęcherza moczowego. U 10 (6,1%) chorych po badaniu histologicznym guza usuniętego podczas TURBT rozpoznano raka śródnabłonkowego (Tis), u 61 (37,2%) pacjentów stwierdzono nienaciekającego raka brodawczakowatego (stadium Ta), u 30 (18,3%) chorych nowotwór naciekał podnabłonkową tkankę łączną (stadiumT1). U 63 chorych (38,4%) nie można było określić stopnia naciekania ściany pęcherza moczowego przez nowotwór. Najczęściej rozpoznawanym stopniem zróżnicowania histologicznego był pośrednio zróżnicowany (G2) rak pęcherza moczowego, który został rozpoznany u 78 (47,56%) chorych. Pozostały odsetek stanowił rak wysokozróżnicowany (G1)zdiagnozowany u 69 (42,07%) pacjentów oraz rak niskozróżnicowany (G3) zidentyfikowany u16 (9,76%) chorych. U 1 (0,61%) chorego nie określono stopnia zróżnicowania histologicznego.Do oceny ekspresji badanych białek wykorzystano monoklonalne przeciwciała mysiefirmy DAKO. Efektem końcowym wykonanych odczynów było wytrącenie brązowego osadu w obrębie odpowiedniego przedziału komórek raka. Immunohistochemiczną analizę poziomuekspresji β-kateniny, E-kadheryny, N-kadheryny, białka p53, białka Ki-67 i surwiwinywykonano u 134 (81,7%) chorych. Materiał tkankowy pozostałych 30 (18,3%) pacjentów nie został oceniony z uwagi na całkowite wykorzystanie tkanek usuniętych podczas TURBT do barwień mających na celu postawienie pierwotnej diagnozy.Barwienia poziomu ekspresji β-kateniny, E-kadheryny, N-kadheryny oceniano wykorzystując czterostopniową pół ilościową skalę opisującą stopień zabarwienia błony komórkowej. Oceniając wynik reakcji przeprowadzonych dla białka p53, białka Ki-67i surwiwiny określano odsetek wybarwionych komórek oraz intensywność uzyskanego odczynu barwnego, a następnie sumowano uzyskane wartości.Uzyskane wyniki zostały przedstawione w postaci średniej z odchyleniem standardowym, bądź w postaci mediany z podaniem wartości skrajnych. Badanie powiązań pomiędzy rozważanymi zmiennymi wykonano przy użyciu testu korelacji Spearmana. W celu oceny potencjalnego wpływu zmiennych niezależnych na długość czasu wolego od nawrotu choroby wykonano jednoczynnikową analizę regresji proporcjonalnego hazardu Coxa.Zmienne mający istotny wpływ na długość czasu wolnego od nawrotu zostały następnie użyte do budowy modelu regresji wieloczynnikowej proporcjonalnego hazardu Coxa. Na podstawie przeprowadzonych badań wyciągnięto następujące wnioski: rak pęcherza moczowego nienaciekający błony mięśniowej wykazuje wysoki, jednorodny poziom ekspresji białek zaangażowanych w utrzymanie połączeń międzykomórkowych oraz zróżnicowany poziom ekspresji białek zaangażowanych w regulację cyklu komórkowego; poziom ekspresji białek p53, Ki-67 i surwiwiny koreluje ze stopniem zaawansowania histologicznego, głębokością naciekania ściany pęcherza moczowego przez nowotwór oraz z liczbą i średnicą zmian nowotworowych; stopień intensywności wybarwionych jąder komórkowych dla p53, Ki-67 i surwiwiny, poziom ekspresji białka Ki-67 oraz wielkość zmiany nowotworowej są czynnikami niezależnie związanymi z ryzykiem nawrotu raka brodawczakowatego pęcherza moczowego, pozwalającymi na konstrukcję nowego modelu prognostycznego uwzględniającego czas wolny od nawrotu choroby nowotworowej; opracowany model prognostyczny RECINT istotnie różnicuje pacjentów w zależności od ryzyka nawrotu choroby i pozwala wskazać tę grupę chorych, która może odnieść największą korzyść z zastosowania leczenia uzupełniającego BCG