Analiza wpływu indukcji porodu ciąż donoszonych na sposób ukończenia ciąży oraz pourodzeniowy stan naworodków oceniany w skali Apgar

Abstract

Indukcja porodu jest wznieceniem czynności skurczowej macicy u ciężarnej, u której nie wystąpiła samoistna czynność skurczowa macicy. Jest to działanie, którego celem jest poród drogą pochwową. Indukcję porodu stosuje się u pacjentek, u których dalsze utrzymanie ciąży stanowi zagrożenie dla zdrowia lub życia płodu, jak również dla samej ciężarnej. W znacznej większości przypadków indukcję porodu stosuje się w ciążach donoszonych. Indukcję porodu można wykonać również w ciążach niedonoszonych, czyli przed ukończeniem 37 tygodniem jej trwania. Wskazania do indukcji w ciążach niedonoszonych obejmują chorobę ciężarnej, chorobę płodu, czy chorobę wikłającą ciążę. Zarówno w przypadku ciąż donoszonych i niedonoszonych zastosowanie indukcji porodu przy istnieniu określonych warunków i wskazań jest w pełni uzasadnione, gdy kontynuacja ciąży stanowi zagrożenie dla płodu i/lub dla ciężarnej.Istnieje szereg czynników modulujących efektywność indukcji porodu. W oparciu o liczne dane literaturowe oraz własne obserwacje w niniejszej pracy podjęto próbę oceny czynnika/czynników warunkujących powodzenie lub niepowodzenie indukcji porodu. Wyniki badań przyczyniłyby się do racjonalizacji decyzji o sposobie prowadzenia porodu, co wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań śród- i poporodowych. Drugim celem niniejszej pracy było ustalenie ewentualnego wpływu indukcji porodu na stan kliniczny noworodków w zależności od drogi porodu. Badanie miało charakter retrospektywnej analizy przeprowadzonej na materiale Szpitala Specjalistycznego Św. Zofii w Warszawie, przy współpracy z Kliniką Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Przeanalizowano dokumentację medyczną 956 pacjentek Szpitala Specjalistycznego Św. Zofii hospitalizowanych w latach 2010-2011, u których wykonano planową indukcję porodu. Analizowana dokumentacja medyczna dotyczyła pacjentek z ciążą pojedynczą, żywą, donoszoną, tj. od 37 hbd+0dni-42 hbd+5dni. Grupa badana obejmowała 159 pacjentek, u których ciążę ukończono cięciem cesarskim (CC), a grupę porównawczą stanowiło 797 pacjentek, które urodziły drogami siłami natury (Poród Siłami Natury, PSN). W ocenie ujęto następujące parametry: rodność (pierwiastka, pierworódka, wieloródka); przedciążowe i ciążowe BMI (Body Mass Index); dojrzałość szyjki macicy wg punktacji w skali Bishopa na poszczególnych etapach indukcji porodu; analiza indukcji porodu u pacjentek w różnym wieku ciążowym (37+0-42+5); analiza sposobu porodu u pacjentek z poszczególnymi grupami głównymi krwi, a także ocena stanu pourodzeniowego noworodków. Ponadto oceniono efektywność zastosowanych metod indukcji porodu (preindukcja porodu cewnikiem Foleya/prostaglandynami, amniotomia, wlew z oksytocyny). Standardem w analizie statystycznej była analiza opisowa dedykowana dla wstępnej oceny zmiennych. Dla każdej zmiennej oceniono typ rozkładu statystycznego, co umożliwiło podział zmiennych na spełniające założenia rozkładu Gaussa i niegaussowskie. Ocenę poziomu istotności obserwowanego odchylenia od rozkładu Gaussa dokonywano korzystając z klasycznych testów: Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lilleforsa oraz Shapiro-Wilka. Każdorazowo za istotne przyjmowano prawdopodobieństwo p < 0,05. Dla istotnie korelujących zmiennych wyznaczono także punkty odcięcia posługując się metodą krzywych ROC. Analiza statystyczna obu grup wykazała istotnie wyższą częstość niepowodzenia indukcji porodu u pierwiastek, względem wieloródek (p = 0,0001). Mediana w grupie badanej wyniosła 1, zaś w grupie porównawczej 2,0. Podobną istotność statystyczną zaobserwowano analizując liczbę porodów w obu grupach (p=000), mimo iż mediana obu grup wyniosła 1. Istotnie częściej poprzez cięcie cesarskie ukończono ciąże u pierwszy raz rodzących w relacji do wieloródek.Dokonano również podziału grup pod względem wieku ciążowego. Grupę badaną i grupę porównawczą podzielono na dwie kategorie –osobno analizowano pacjentki pomiędzy 37 tyg.+0 dnia 39 tyg.+6 dni i pacjentki z grupy badanej i porównawczej w wieku ciążowym 40 tyg.+0 dnia 42 tyg.+5 dni. Wykazano, że grupa badana (CC) i grupa porównawcza (PSN) różnią się istotnie rozkładem procentowym kobiet przed i po 40 tygodniu ciąży (p= 0,03). Istotnie częściej porodem zabiegowym ukończone zostają ciąże ≥ 40 tygodnia, aniżeli przed ukończonym 40 tygodniem.W odniesieniu do BMI ciążowego (oceniane przed próbą indukcji porodu), wykazano istotny statystycznie wyższy BMI u pacjentek rodzących poprzez cięcie cesarskie w porównaniu z pacjentkami rodzącymi drogami siłami natury, przy medianie 29,00 dla grupy badanej vs 27,00 dla grupy porównawczej(p = 0,0007). Na podstawie wykonanej analizy wykazano, że BMI ciążowe (przed porodem) powyżej 30 kg/m2 istotnie zwiększa ryzyko cięcia cesarskiego (OR 1,07, 1,03-1,12). Jednocześnie nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy obiema grupami w oparciu o analizę BMI przed ciążą (oceniane na I wizycie ciążowej przed 10 tygodniem ciąży). Wykazano istotną statystycznie różnicę pomiędzy grupami, w zależności od wartości wyjściowej skali Bishopa przed planowaną indukcją porodu. Zaobserwowano niższą wartość punktową wyjściowej skali Bishopa – 3 punkty u pacjentek z grupy badanej (CC), w odniesieniu do pacjentek z grupy porównawczej (PSN) – 4 punkty (p = 0,00). Podobne wyniki uzyskano oceniając wartości punktowe skali Bishopa 2 godziny po zastosowanej indukcji porodu. Wykazano istotnie niższe wartości punktowe skali Bishopa w grupie pacjentek, u których ciążę ukończono cięciem cesarskim (wartość punktowa 4) względem grupy pacjentek, które urodziły drogami natury (7 punktów) (p = 0,00). W oparciu o wartości punktowe skali Bishopa oceniane po 6 godzinach, wykazano również jak w poprzednich pomiarach istotną statystycznie niższą wartość punktową skali Bishopa po 6 godzinach od indukcji porodu w grupie badanej (7 punktów) w odniesieniu do grupy porównawczej (10 punktów) p = 0,00). Wyniki przeprowadzonej analizy nie wykazały różnic istotnych statystycznie pomiędzy indukcję za pomocą amniotomii a wlew emoksytocyny w obu analizowanych grupach.W ocenie wpływu grup głównych krwi na powodzenie lub niepowodzenie indukcji porodu, wyniki przeprowadzonej analizy nie wykazały znamiennych statystycznie różnic pomiędzy grupą badaną a grupą porównawczą(p=0,058). W pracy oceniano również wpływ indukcji porodu na pourodzeniowy stan kliniczny noworodków z zastosowaniem skali Apgar. W grupie badanej 156 (98%) noworodków urodziło się w stanie ogólnym dobrym osiągając 8-10 punktów w skali Apgar. W grupie porównawczej z tą samą wartością Apgar urodziło się 773 noworodków, co stanowiło 97,2%. Wobec powyższego w analizie porównawczej pomiędzy obiema grupami, nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w odniesieniu do pourodzeniowego stanu ogólnego noworodka w indukowanym porodzie (p = 0,78). Wnioski: poród w ciąży pierwszej oraz u ciężarnych pierwszy raz rodzących, w relacji do wieloródek, jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwiązania drogą cięcia cesarskiego. Ponadto istotnymi czynnikami ryzyka niepowodzenia indukcji porodu i rozwiązania ciąży cięciem cesarskim są: otyłość (BMI powyżej 30 kg/m2), niska wartość punktowa skali Bishopa (≤ 3 punktów) przed rozpoczęciem indukcji porodu oraz ciąża ≥ 40 tygodni, indukcja porodu jest bezpieczna dla płodu i nie wpływa negatywnie na pourodzeniowy stan kliniczny noworodka oceniany w skali Apgar, indukcja porodu jest istotnym czynnikiem zwiększającym szanse na ukończenie ciąży porodem drogami i siłami natury.