Ocena przydatności ultrasonografii płuc w diagnostyce stanu nawodnienia pacjentów przewlekle hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo

Abstract

Zarówno hiper- jak i hipowolemia zwiększają ryzyko zgonu pacjentów dializowanych. Ocena stanu nawodnienia jest więc jednym z podstawowych elementów monitorowania skuteczności leczenia nerkozastępczego. W codziennej praktyce klinicznej podstawą oceny stanu nawodnienia pacjenta jest badanie podmiotowe i przedmiotowe. W tym kontekście najczęściej uwzględnia się obecność obrzęków obwodowych, zgłaszaną przez pacjenta duszność oraz trzeszczenia nad polami płucnymi. Wadą takiej oceny jest jej subiektywność. USG płuc jest prostym badaniem, które dostarcza istotnych informacji na temat obecności i nasilenia zastoju płucnego. Uzupełnienie oceny pacjentów nefrologicznych o USG płuc może pozwolić na obiektywizację badania klinicznego i dokładniejszą ocenę stanu nawodnienia. Cele: analiza związku klinicznej oceny przewodnienia z wynikami wybranych badań nieinwazyjnych: ultrasonografii płuc, bioimpedancji elektrycznej, kardiografii impedancyjnej, echokardiografii, pomiarami żyły głównej dolnej oraz stężeniem NT-proBNP w surowicy u pacjentów przewlekle hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo, ocena przydatności ultrasonografii płuc w identyfikacji subklinicznego zastoju płucnego, próba opracowania nowego algorytmu oceny stanu nawodnienia pacjentów przewlekle hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo, z uwzględnieniem ultrasonografii płuc, próba dostosowania nowego algorytmu oceny przewodnienia do codziennej praktyki dializacyjnej. Przeprowadzono łączną analizę stanu nawodnienia 80 pacjentów: 60 hemodializowanych (przed środkowym w tygodniu zabiegiem HD) i 20 dializowanych otrzewnowo, pozostających pod opieką Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii i Stacji Dializ WIM. W ocenie klinicznej szczególną uwagę zwrócono na obecność i nasilenie obrzęków kończyn dolnych (czterostopniowa skala oceny), deklarowane przez pacjenta uczucie duszności (skala NYHA) oraz stwierdzaną w trakcie osłuchiwania płuc obecność trzeszczeń (skala zaadaptowana z badania LUST). Trzy wymienione elementy badania przedmiotowego i podmiotowego posłużyły do konstrukcji skali oceny klinicznej –skala CA (Clinical Assessment). Następnie podjęto próbę obiektywizacji i weryfikacji wyników oceny klinicznej za pomocą badań dodatkowych wykorzystywanych w diagnostyce przewodnienia: ultrasonografii płuc, bioimpedancji elektrycznej, kardiografii impedancyjnej, echokardiografii, pomiarów żyły głównej dolnej oraz stężenia NT-proBNP w surowicy. Analizę zebranych danych wykonano przy użyciu programu STATISTICA, z zastosowaniem standardowych metod statystycznych. Przyjęto poziom istotności statystycznej p < 0,05. Na podstawie uzyskanych wyników przekształcono skalę CA tak, aby uzyskać możliwie najprostszy technicznie algorytm, który pozwalałby na obiektywną ocenę stanu nawodnienia chorych. Łącznie przebadano 80 pacjentów. Średni wiek pacjentów hemodializowanych (HD) wynosił 58,6 ± 14,3 lat, mężczyźni stanowili 70% (n = 42), kobiety 30% (n = 18) tej grupy. Średni wiek pacjentów dializowanych otrzewnowo (DO) wynosił 56,8 ± 13,0 lat, mężczyźni stanowili 55% (n = 11), kobiety 45% (n = 9) tej grupy. Pacjenci DO wyróżniali się istotnie wyższą diurezą resztkową (średnio 1370 ml/dobę vs. 716 ml/dobę, p = 0,006). Poza tym grupy HD i DO nie różniły się istotnie pod względem zmiennych uwzględnionych w charakterystyce ogólnej. Nie stwierdzono również istotnych różnic pomiędzy grupą HD i DO pod względem stanu nawodnienia, zarówno w ocenie klinicznej oraz po uwzględnieniu wyników badań dodatkowych. Uwzględniając ten fakt obie grupy poddano wspólnym analizom statystycznym. Wynik oceny klinicznej wg skali CA w całej grupie wykazywał istotne korelacje z wynikami wykonanych badań dodatkowych. Wykazano, że parametrami najlepiej wyjaśniającymi zmienność wyników oceny klinicznej były B-line score i BCM OH (R2 = 0,41; p < 0,001). Niezależnym predyktorem BCM-OH była jednak tylko obecność i nasilenie obrzęków obwodowych (R2 = 0,36; p < 0,01). Jednocześnie u 21,3% badanych w ocenie klinicznej nie stwierdzono ani obrzęków, ani trzeszczeń, a pacjenci nie zgłaszali duszności (NYHA I). W przypadku 41,2% tych całkowicie asymptomatycznych osób stwierdzano cechy zastoju płucnego w LUS, z czego u 17,6% zastój zakwalifikowano go jako umiarkowany lub ciężki. Na tej podstawie zmodyfikowano skalę CA, zastępując subiektywne kliniczną ocenę przewodnienia w obrębie kompartmentu płucnego (trzeszczenia, duszność) metodą bardziej czułą i obiektywną – ultrasonografią płuc. W efekcie powstała skala LUSA (Lung Ultrasound and Swellings Assessment), uwzględniająca ocenę obrzęków kończyn dolnych i LUS według protokołu 28 skanów. Pacjenci przewodnieni w skali LUSA charakteryzowali się istotnie wyższymi wartościami wszystkich wykonanych badań dodatkowych niż chorzy nieprzewodnieni. Czułość i swoistość skali CA względem skali LUSA w różnicowaniu pacjentów przewodnionych i nieprzewodnionych wynosiły odpowiednio 86% i 33% (AUC 0,597; p = 1,152). Ponadto wykazano, że na wyniki B-line score niezależnie wpływa obecność płynu w jamach opłucnowych (w analizie ROC wartość progowa B-line score dla obecności płynu a jamach opłucnowych –34). Wykazano także, że skrócenie protokołu LUS z 28 do 2 skanów (przyłożenia 12. i 28.) pozwala znacznie uprościć schemat badania. Uzyskano w ten sposób nowe narzędzie oceny stanu nawodnienia chorych –skala FLASH(Fast Lung Ultrasound Assessment with Swellings and Hydrothorax), umożliwiający szybką i obiektywną identyfikację pacjentów przewodnionych. W skali tej badanie LUS wg protokołu 28 skanów zostało zastąpione dwoma skanami oraz oceną obecności płynu w jamach opłucnowych. Czułość i swoistość skali FLASH względem skali LUSA wynosiły odpowiednio 92% i 90%. Wnioski: wykazano związek oceny klinicznej z wynikami następujących badań dodatkowych: ultrasonografii płuc, bioimpedancji elektrycznej, kardiografii impedancyjnej, echokardiografii, pomiarami żyły głównej dolnej oraz ze stężeniem NT-proBNP w surowicy, w weryfikacji stanu nawodnienia pacjentów przewlekle dializowanych, ultrasonografia płuc jest skuteczną metodą identyfikacji subklinicznego zastoju płucnego, zaproponowany nowy algorytm oceny – skala LUSA skuteczniej niż badanie kliniczne różnicuje pacjentów na przewodnionych i nieprzewodnionych, co znajduje potwierdzenie w wynikach badań dodatkowych: bioimpedancji elektrycznej, kardiografii impedancyjnej, echokardiografii, ultrasonograficznej ocenie żyły głównej dolnej oraz stężeniu NT-proBNP w surowicy, istnieje możliwość modyfikacji oceny ultrasonograficznej płuc. Powstały algorytm FLASH zachowuje wysoką czułość i swoistość w rozpoznawaniu przewodnienia i daje możliwość zastosowania przed każdym zabiegiem hemodializy oraz u pacjentów dializowanych otrzewnowo.