Wpływ stężenia witaminy D na dynamikę tworzenia złogów w układzie moczowym i gęstość kości u dzieci z idiopatyczną hiperkalciurią

Abstract

W XXI wieku wzrosło zainteresowanie właściwościami witaminy D, a obecność niedoborów tej witaminy stwierdzono u znacznej części populacji na całym świecie. Witamina D jest rozpuszczalnym w tłuszczach hormonem steroidowym, którego główną rolą jest regulacja gospodarki wapniowo-fosforanowej. Synteza skórna witaminy D uzależniona jest od kąta padania promieni słonecznych, pory dnia oraz stosowania kremów, które blokują dostęp promieni UVB do głębszych warstw skóry. W szerokości geograficznej Europy Środkowo-Wschodniej synteza skórna ograniczona jest do miesięcy letnich –od połowy kwietnia do połowy września. Utworzono wytyczne, zalecające suplementację witaminą D w okresach zmniejszonej syntezy skórnej tej witaminy. Istnieją jednak grupy chorych, u których podawanie witaminy D wciąż wzbudza kontrowersje. Przez wiele lat panowało przekonanie, że podawanie preparatów z witaminą D chorym na kamicą układu moczowego, może prowadzić do zwiększenia aktywności tej choroby. Przeprowadzone w ostatnich latach badania doprowadziły do ponownego rozważenia potencjalnych ograniczeń i korzyści podawania witaminy D u tych chorych. Hiperkalciuria idiopatyczna (HI) jest jedną z najczęstszych przyczyn metabolicznych kamicy układu moczowego, zarówno u dzieci jak i u dorosłych. Szacuje się, że występuje u 30%-60% dorosłych i 40% –80% dzieci obciążonych tą chorobą. Za zwiększone wydalanie wapnia z moczem uważa się wartości powyżej 4 mg/kg masy ciała/24 godziny u dzieci, a u dorosłych 300 mg/24 godziny (7,5mmol/24 godziny) u mężczyzn i 250mg/24 godziny (6,25mmol/24 godziny) u kobiet. Hiperkalciuria idiopatyczna jest najczęstszą przyczyną występowania kamicy układu moczowego,zarówno u dzieci jak i u dorosłych. Podkreślenia wymaga również związek kamicy układu moczowego i HI z obniżoną gęstością kości (osteopenią, a nawet osteoporozą), która występuje we wszystkich grupach wiekowych pacjentów, również u dzieci. Celem pracy była ocena wpływu suplementacji małymi dawkami witaminy D na jej stężenie w surowicy, wielkość kalciurii, aktywność tworzenia się złogów w układzie moczowym oraz gęstość kości u pacjentów z hiperkalciurią idiopatyczną i towarzyszącymi niskimi stężeniami 25(OH)D. Badaniem objęto 36 dzieci (18 chłopców, 18 dziewczynek) w wieku 5-16 lat z kamicą układu moczowego w przebiegu hiperkalciurii idiopatycznej, u których stężenie witaminy D w surowicy krwi odpowiadało średniemu niedoborowi (10-20 ng/ml) lub stężeniu suboptymalnemu (20-30 ng/ml). Prospektywnie oceniano wydalanie wapnia -kalciurię (straty dobowe, współczynnik wapniowo-kreatyninowy (Ca/Kr)), stężenie wapnia i 25(OH)D w surowicy)oraz oceniano aktywność kamicy układu moczowego. Oznaczenia wykonywano po 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 i 24 miesiącach podaży witaminy D w dawce 400 j.m. lub 800 j.m. na dobę. W 12 i 24 miesiącu podaży witaminy D wykonywano badanie densytometryczne w celu oceny gęstości kości. Dawki witaminy D były dobierane w oparciu o wielkość niedoboru 25(OH)D. Wszystkie dzieci pozostawały na diecie normowapniowej. Oznaczenia stężeń wapnia w surowicy i moczu wykonywano metodą absorbancji mierzonej fotometrycznie. Badanie stężeń kreatyniny w surowicy i w moczu wykonywano metodą enzymatyczną. Witaminę D oznaczano metodą chemiluminescencyjną. Badanie densytometryczne wykonano aparatem HOLOGIC model Delphi W(S/N 70608) w projekcji Whole Body. W okresie 24 miesięcznej obserwacji, na podstawie przeprowadzonych badań uzyskano następujące wyniki: wykazano istotny statystycznie wzrost stężenia 25(OH)D w surowicy (p=0,0003), nie wykazano istotnych statystycznie zmian stężenia wapnia (p=0,8), nie wykazano istotnego statystycznie wzrostu wydalania wapnia z moczem:omierzonego w 24godzinnej zbiórce moczu (mg/kg/24 godziny) (p=0,4),omierzonego wskaźnikiem wapniowo-kreatyninowym z 3 godzinnej zbiórki moczu (Ca/Kr) ) (p=0,61),omierzonego wskaźnikiem wapniowo-kreatyninowym z dobowej zbiórki moczu (Ca/Kr) (p=0,36), nie wykazano istotnej statystycznie zmiany gęstości kości (p=0,08), stwierdzono istotną statystycznie korelację między stężeniem witaminy D w surowicy, a stężeniem wapnia w surowicy po 3 i 21 miesiącach suplementacji witaminą D, nie stwierdzono korelacji istotnej statystycznie między stężeniem witaminy D a wydalaniem wapnia w dobowej zbiórce moczu, wydalaniem wapnia pod postacią wskaźnika wapniowo-kreatyninowego w 3-godzinnej zbiórce moczu, wydalaniem wapnia pod postacią wskaźnika wapniowo-kreatyninowego w 24-godzinnej zbiórce moczu, nie stwierdzono korelacji istotnej statystycznie między stężeniem witaminy D wskaźnikiem Z-score w densytometrii, nie stwierdzono podwyższonego ryzyka tworzenia się złogów w układzie moczowym w trakcie suplementacji witaminy D w USG wykonywanym podczas każdej wizyty kontrolnej (co 3 miesiące), w żadnym z badanych punktów czasowych. Wnioski: suplementacja małymi dawkami witaminy D (400-800 jm) u dzieci z hiperkalciurią idiopatyczną istotnie zwiększa stężenie witaminy D w surowicy i nie ma wpływu na wielkość kalciurii. Nie zwiększa dynamiki tworzenia się złogów w układzie moczowym, ale nie wpływa na poprawę gęstości kości; stosowanie preparatów witaminy D u tych pacjentów jest bezpieczne z uwagi na brak istotnego wpływu na nasilenie aktywności choroby, przy czym dawki wit. D powinny być uzależnione od stężenia wyjściowego 25(OH)D; dzieciom z idiopatyczną hiperkalciurią należy zalecać dokładne monitorowanie parametrów gospodarki wapniowej i stopnia aktywności kamicy układu moczowego, nie rezygnując z suplementacji małymi dawkami witaminy D.