Connective tissue structure and quality of life after surgical treatment of women with POP and LUTS

Abstract

Zaburzenia statyki narządu płciowego (pelvic organ prolapse–POP) występujące u około 14% kobiet są jedną z głównych przyczyn dyskomfortu i dolegliwości ze strony dolnej części układu moczowego (lower urinary tract symptoms-LUTS). POP jest jedną z najczęstszych przyczyn operacji u kobiet (w USA rocznie wykonuje się ponad 300 tys. zabiegów rekonstrukcyjnych dna miednicy). U około 40% kobiet z POP towarzyszą LUTS. Mimo postępów w zakresie nowych technik operacyjnych i zastosowania technologicznie zaawansowanych materiałów, leczenie POP nadal wiąże się z dość wysokim odsetkiem nawrotów i koniecznością reoperacji (5.3-11.3%). Dotychczasowe badania morfologicznych zmian w budowie tkanki łącznej przy tych zaburzeniach mają jedynie charakter opisowy, brak natomiast danych dotyczących korelacji pomiędzy strukturą a funkcją. Obecnie stosowane mikroskopowe metody oceny tkanki łącznej nie pozwalają na ocenę stanu czynnościowego a tym samym ryzyka wystąpienia nawrotów po leczeniu chirurgicznym. Zastosowanie metody laserowej polarymetrii pozwala na precyzyjny, na poziomie struktur subkomórkowych, opis zmian w tkance łącznej. Wyniki badań polarymetrycznych są obiektywne, ponieważ można je opisać przy pomocy metod matematycznych, co w efekcie pozwala na ocenę ilościowego stopnia zmian w tkance łącznej. Poszukiwania, na poziomie subkomórkowym, precyzyjnej metody oceny struktur łącznotkankowych przedniej ściany pochwy oraz aparatu więzadłowego (więzadła krzyżowo-maciczne, więzadła obłe macicy). Ocena efektywności techniki analizy polaryzacyjnych obrazów mikroskopowych w relacji do metod tradycyjnych (ocena histologiczna, ocena immunohistochemicznymi) w celu uzyskania możliwości oceny czynnościowej zmian w zakresie tkanki łącznej dna miednicy u kobiet z POP i LUTS. Innym celem pracy była próba znalezienia korelacji pomiędzy wynikami korekty chirurgicznej POP i jakością życia chorych po chirurgicznym leczeniu POP z LUTS w aspekcie wyników badań laserowo-polarymetrycznych. Grupę badaną stanowiło 54 kobiet w wieku od 36 do 81 lat (średni wiek 55.21 lat) z POP i LUTS, które były leczone chirurgicznie. W grupie badanej u 23 kobiet przeprowadzono zabiegi korygujące z powodu POP z towarzyszącym LUTS przy pomocy materiałów syntetycznych (MS). U 31 kobiet z grupy badanej przeprowadzono operację korekcyjną metodą klasyczną bez zastosowania implantów syntetycznych. Grupę kontrolną stanowiło 39 operowanych z powodu innych schorzeń ginekologicznych (bez POP oraz LUTS) - były to chore o podobnej charakterystyce demograficznej operowane z powodu mięśniaków macicy, endometriozy, torbieli jajników. W obu grupach (badanej i kontrolnej) podczas operacji pobierano wycinki (bioptaty) z przedniej ściany pochwy i więzadeł krzyżowo-macicznych i obłych macicy. Wycinki te poddano klasycznej ocenie histopatologicznej, wykonano badania immunohistochemiczne (ocena zawartości i struktury białek tkanki łącznej) oraz przeprowadzono mikroskopowe badania laserowo-polaryzacyjne. W badaniach laserowo-polaryzacyjnych zastosowano trzy techniki analizy obrazów mikroskopowych: metodę polaryzacji fazowej, metodę korelacyjną Stokesa oraz metodę laserowo wzbudzanej autofluorescencji (АF). Ponadto, przy pomocy wybranych kwestionariuszy (PFDI-20, POPIQ-7, UDI-6), oceniano jakość życia operowanych kobiet po 1 i 6 miesiącach po zabiegu. Analizę statystyczną otrzymanych wyników badań wykonano przy pomocy pakietu statystycznego (Statistica for Windows, vol.7, SPSS). W grupie badanej, przed operacja korekcyjną, jawne wysiłkowe nietrzymanie moczu występowało u 5 (9.3%) kobiet, u 11 (20.3%) stwierdzono ukryte wysiłkowe nietrzymanie moczu, u 10 (18.5%) występowały objawy dyzuryczne, u 28 (51.9%) kobiet występowała retencja moczu. Po korekcyjnym leczeniu operacyjnym uzyskano poprawę obiektywną (dobry efekt anatomiczny w skali POPQ<=2) u 52 (96.3 %) kobiet. Powikłania to: krwiak u jednej operowanej i uszkodzenie pęcherza również u jednej operowanej w grupie z MS oraz 7 dobowa retencja moczu u jednej pacjentki po operacji klasycznej. U żadnej operowanej z zastosowaniem materiałów syntetycznych nie odnotowano erozji rany pooperacyjnej z ekspozycją siatki. We wszystkich próbkach tkankowych pobranych od pacjentek z grupy badanej, w relacji do kobiet z grupy kontrolnej, w obrazie mikroskopowym zaobserwowano istotne zmiany histologiczne: zwyrodnienie włókniste, zwyrodnienie hialinowe i śluzowe, zmiany dystroficzne niektórych komórek mięśni gładkich oraz znaczącą atrofię nabłonka przedniej ściany pochwy. W badaniu immunohistochemicznym stwierdzono: istotne zmniejszenie zawartości kolagenu typu I oraz elastyny ze znaczną fragmentacją tego białka, zmiany proporcji w zawartości poszczególnych typów kolagenu (przewaga zawartości kolagenu typu III). Zmianom w zakresie tkanki łącznej towarzyszyła regresja mikrokrążenia oraz cechy niedokrwienia. Jakość życia po operacji istotnie poprawiła się w obu podgrupach grupy badanej (IA -PFDI-20171.01/37.05, POPIQ-7196.27/34.37, UDI-675.9/15.22 (р<0.01), IB -PFDI-20171.97/43.18, POPIQ-7201.1/39.63, UDI-680.24/17.2 (р<0.01). W ocenie metod laserowo-polaryzacyjnych stwierdzono, że metodę polarymetrii fazowej można wykorzystać w badaniach dużej liczby próbek, metodę polaryzacyjno-korelacyjnego mapowania dystrybucji wartości fazy wektora Stokes’a, można zastosować jako udoskonalenie metody fazometrii, metodę polaryzacyjno-korelacyjnego mapowania dystrybucji wartości modułu wektora Stokes’a można wykorzystać nie tylko do wykrywania, ale również celem różnicowania stopnia nasilenia patologii tkanki łącznej dna miednicy, a metodę laserowo-indukowanej autofluorescencji (AF) można zastosować w badaniach przesiewowych u kobiet z czynnikami ryzyka POP. Wnioski.Stopień nasilenia zmian zwyrodnieniowych (ocenianych różnymi metodami) w zakresie tkanki łącznej zależy od stopnia zaawansowania POP. Metody optyko-fizyczne z zastosowaniem technik analizy polaryzacyjnych obrazów mikroskopowych mogą być przydatne ze względu na możliwość precyzyjnej diagnostyki stopnia nasilenia zmian morfologicznych tkanki łącznej i tym samym umożliwić bardziej racjonalny wybór techniki operacyjnej (operacje klasyczne czy operacje z pierwotnym zastosowaniem MS.