Analiza parametrów klinicznych i neuropatologicznych wpływających na remisję guzów kortykotropowych przysadki

Abstract

Choroba Cushinga (Cushing’s Disease, CD) jest stanem hiperkortyzolemii wynikającym z nadprodukcji hormonu kortykotropowego (ACTH) przez gruczolak przysadki. W większości dotyczy młodych dorosłych, z przewagą płci żeńskiej. Nieleczona wiąże się z bardzo wysoką, nawet 50% 5-letnią śmiertelnością. Jest ona wynikiem głównie powikłań sercowo-naczyniowych, metabolicznych oraz infekcji. Natomiast umieralność w grupie pacjentów w remisji choroby jest zbliżona do populacji ogólnej. Leczeniem pierwszego rzutu jest przezklinowa resekcja gruczolaka przysadki wykonana przez doświadczonego neurochirurga. Odsetek remisji po skutecznej operacji waha się od 59 do 94%. Wydaje się, iż wieloparametryczna ocena kliniczna, biochemiczna, neuroradiologiczna, histologiczna mogłaby przyczynić się do oszacowania szansy na skuteczne leczenie operacyjne oraz ewaluację indywidualnego ryzyka przetrwałej choroby Cushinga. Głównym celem pracy była wieloparametryczna ocena czynników wpływających na remisję kortykotropowych guzów przysadki przebiegających z objawami choroby Cushinga. Do badania włączono 79 kolejnych pacjentów (66 kobiet oraz 13 mężczyzn, średnia wieku 43,7±14,9 lat, mediana 42,7; zakres 17-79) z chorobą Cushinga operowanych w Klinice Neurochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego (WIM) w latach 2014-2016. Wszyscy chorzy byli leczeni przez tego samego neurochirurga według jednakowego protokołu operacyjnego. Podczas wizyty V0 (3 miesiące przed planowaną TSS) przeprowadzono ocenę kliniczną, hormonalną oraz przeanalizowano wyniki rezonansu magnetycznego guzów przysadki (z oceną stopnia zaawansowania w skali Knospa). Ocenie podlegał również wynik badania histopatologicznego (w tym markerów proliferacji Ki-67 raz p53) materiału przysadki pobranego podczas TSS oraz śródoperacyjne stwierdzenie pseudotorebki guza. Ponadto w pierwszej dobie po leczeniu operacyjnym oceniano stężenie kortyzolu w surowicy krwi. Kwalifikacja do grupy wczesnej remisji odbywała się po 6 miesiącach od TSS podczas wizyty V1. Do powyższej grupy kwalifikowano pacjentów z stężeniem kortyzolu w surowicy krwi o godz. 8:00 w zakresie normy laboratoryjnej, prawidłowym dobowym rytmem kortyzolu oraz prawidłowym stężeniem ACTH w osoczu. Za poziom istotności przyjęto α= 0,05. W oparciu o przyjęte kryteria remisji, po 6 miesiącach od przezklinowej resekcji gruczolaka przysadki (wizyta V1), remisję choroby Cushinga stwierdzono u 52 spośród 79 badanych (65,8%), w przypadku 27 pacjentów wykazano przetrwałą chorobę Cushinga (34,2%). Pacjenci z makro-i mikrogruczolakami, stanowili odpowiednio 25 (31,6%) oraz 47 (59,5%). Średni maksymalny wymiar guza w podgrupach remisji i przetrwałej CD wynosił odpowiednio 7,13±4,4 mm vs 19,61±16,35 mm, wykazano silną zależność wystąpienia wczesnej remisji choroby od wielkości guza (p<0,001). W odniesieniu do chorych z makrogruczolakami wyższe stopnie zaawansowania guza w skali Knospa (SK) wiązały się z niższym odsetkiem wczesnych remisji choroby (p=0,002). W grupie pacjentów z mikrogruczolakami stwierdzenie pseudotorebki wiązało się z większą szansą uzyskania wczesnej remisji w porównaniu do pacjentów, u których nie wykazano jej obecności (96,4% vs 66,7%; p=0,008), co potwierdzono w modelu regresji logistycznej. Ponadto wykazano, iż w grupie pacjentów z stężeniem kortyzolu ≤ 2,5 μg/dl, ocenianym w pierwszej dobie po leczeniu operacyjnym w porównaniu do grupy chorych z stężeniami kortyzolu >2,5 μg/dl istotnie częściej uzyskiwano wczesną remisję choroby (60,8% vs 34,2%; p=0,001). Nie obserwowano istotnych zależności pomiędzy wynikami badań histopatologicznych, ekspresją markerów proliferacji (Ki-67, p53), powikłaniami choroby Cushinga (np. nadciśnieniem tętniczym, otyłością, nadwagą, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej), a wczesną remisją choroby Cushinga. Wczesna remisja choroby Cushinga zależy od maksymalnego wymiaru guza kortykotropowego przysadki, stopnia zaawansowania w skali Knospa oraz śródoperacyjnego stwierdzenia pseudotorebki guza kortykotropowego. Dodatkowo, wczesnooperacyjna ocena stężenia kortyzolu w surowicy wykazuje wysoką zgodność z oceną biochemiczną remisji po pół roku od operacji.