DSpace Collection:
http://hdl.handle.net/20.500.12564/155
2024-03-29T14:47:53ZRola miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych w diagnostyce zawrotów głowy o różnej etiologii
http://hdl.handle.net/20.500.12564/179
Title: Rola miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych w diagnostyce zawrotów głowy o różnej etiologii
Authors: Bień, Dominik
Abstract: Zawroty głowy są problemem interdyscyplinarnym, w praktyce stanowiącym obiekt zainteresowania głównie otorynolaryngologów i neurologów. Diagnostyka różnicowa to żmudny i długotrwały proces łączenia faktów z wywiadu chorobowego oraz wyników badań dodatkowych, jednak wyniki analiz niejednokrotnie nie dają ostatecznej odpowiedzi co do przyczyn dolegliwości. Problem zawrotów głowy i zaburzeń równowagi ma charakter populacyjny, jest trudny diagnostycznie, a zarazem kosztochłonny. Poszukiwanie narzędzi i technik pozwalających na uproszczenie metodologii i zmniejszenie obciążenia finansowego jest wspólnym interesem społecznym i celem klinicznym zarazem. Stąd rosnące zainteresowanie nowymi badaniami. Głównym celem pracy było ustalenie roli rejestracji szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (cVEMP) w diagnostyce zawrotów głowy o różnej etiologii. Celami szczegółowymi w tym zakresie były: ocena parametrów zapisów cVEMP u chorych z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi o różnej etiopatogenezie, ustalenie kryteriów różnicujących zapisy cVEMP u pacjentów z objawami otoneurologicznymi o odmiennym podłożu i lokalizacji uszkodzenia, porównanie wyników rejestracji cVEMP pomiędzy grupami chorych z zawrotami głowy różnego pochodzenia, ocena korelacji między wynikami badania cVEMP i wynikami videonystagmografii, Badaniem objęto 150 osób, w tym 85 kobiet (56,7%) i 65 mężczyzn (43,3%) w wieku od 19 do 66 lat (średnia wieku 43,53) konsultowanych ambulatoryjnie z powodu zawrotów głowy i zaburzeń równowagi w Poradni Audiologicznej WIM w latach 2011-2015. Chorych podzielono z uwzględnieniem lokalizacji przyczyny zakłócenia narządu słuchu i równowagi na: grupę chorych z obwodowym uszkodzeniem narządu słuchu, grupę chorych z zakłóceniami narządu równowagi o lokalizacji obwodowej, grupę chorych z zakłóceniami narządu równowagi o lokalizacji ośrodkowej i grupę kontrolną. Dla dokładniejszej oceny wartości diagnostycznej wykonywanych badań uwzględniono podział w oparciu o etiologię schorzenia. Grupę chorych z obwodowym uszkodzeniem narządu słuchu wyodrębniono celem udowodnienia, że impuls pobudzenia cVEMP biegnie inną drogą niż włókna ślimakowe, a źródłem zapisów szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych jest obwodowy narząd przedsionkowy. W tej grupie wyodrębniono: grupę chorych z jednostronną głuchotą odbiorczą typu ślimakowego i symetrią odpowiedzi błędnikowych w próbach kalorycznych (grupa A1 = 11 osób), grupę chorych z jednostronną głuchotą odbiorczą typu ślimakowego i jednostronnym osłabieniem pobudliwości błędnika po stronie głuchoty(grupa A2 = 12 osób). W grupie zakłóceń narządu równowagi o lokalizacji obwodowej wyróżniono: grupę chorych z jednostronnym osłabieniem pobudliwości błędnika po przebytym vestibular neuritis (grupa B1 = 27 osób), grupę chorych z jednostronnym osłabieniem pobudliwości błędnika w przebiegu choroby Ménière`a (grupa B2 = 13 osób), grupę chorych z jednostronnym osłabieniem pobudliwości błędnika o prawdopodobnym tle naczyniowym (grupa B3 = 21 osób). Do materiału badawczego w grupie zaburzeń o lokalizacji obwodowej zakwalifikowano również 56-letnią chorą z lewostronnym guzem kąta mostowo-móżdżkowego. W grupie zaburzeń o lokalizacji ośrodkowej wyróżniono: grupę chorych ze stwardnieniem rozsianym o lokalizacji pniowej (grupa C1 = 21 osób), grupę chorych z zaburzeniami ośrodkowymi o prawdopodobnym tle naczyniowym (grupa C2 = 13 osób). Grupę kontrolną (grupa D) stanowiło 31 zdrowych ochotników, u których nie stwierdzono w badaniu podmiotowym, przedmiotowym, otolaryngologicznym i otoneurologicznym zakłóceń obwodowego i ośrodkowego narządu słuchu i równowagi. U wszystkich osób wykonywano pełne badanie podmiotowe, przedmiotowe (ogólnolekarskie), oraz badanie otoneurologiczne. Następnie wykonywano badania dodatkowe wchodzące w skład schematu założonego w projekcie: audiometrię progową tonalną (AT), rejestrację potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR), videonystagmografię (VNG), rejestrację szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (cVEMP) z wykorzystaniem stymulacji akustycznej drogą powietrzną. Zapis szyjnych miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (cVEMP) wykonywano ipsilateralnie, w pozycji leżącej z głową przygiętą do mostka 30° oraz skręconą minimum 45° w stronę przeciwną do ucha stymulowanego w celu wzbudzenia napięcia mięśniowego. Badanie obejmowało: identyfikację jakościową załamka P1 i N1 w rejestracji obuusznej, rejestrację latencji załamka P1, rejestrację latencji załamka N1, ocenę ilościową amplitudy P-N, ocenę ilościową interlatencji P-N, obliczenie współczynnika asymetrii amplitudy P-N (AR). W badaniu videonystagmograficznym (VNG) wykazano międzygrupowo istotnie statystyczne różnice potwierdzające podział grup na chorych z zakłóceniami układu równowagi o charakterze obwodowym i ośrodkowym. W badaniu cVEMP uzyskano zapisy we wszystkich grupach. Nie zarejestrowano cVEMP z ucha lewego w przypadku lewostronnego guza kąta mostowo-móżdżkowego. Nie wykazano istotnie statystycznych różnic w analizie wewnątrzgrupowej zapisów w grupach A1, A2, B3, C1,C2 i D. W analizie wewnątrzgrupowej grupy B1 wykazano istotnie statystyczne różnice amplitudy P-N pomiędzy zapisem z ucha chorego i z ucha zdrowego. W analizie wewnątrzgrupowej grupy B2 wykazano istotnie statystyczne różnice latencji P1, latencji N1 i amplitudy P-N pomiędzy zapisem z ucha chorego i z ucha zdrowego. Analiza międzygrupowa wykazała istotnie statystyczne różnice pomiędzy zapisami z ucha chorego w grupach zaburzeń obwodowych (A1, A2, B1, B2, i B3) i zapisami z ucha prawego i lewego w grupie kontrolnej. Analogicznie wykazano istotnie statystyczne różnice pomiędzy zapisami z ucha prawego w grupach zaburzeń ośrodkowych (C1 i C2) i zapisami z ucha prawego w grupie kontrolnej oraz pomiędzy zapisami z ucha lewego w grupach zaburzeń ośrodkowych (C1 i C2) i zapisami z ucha lewego w grupie kontrolnej. Wykazano istotnie statystyczne różnice średnich wartości współczynnika asymetrii amplitudy P-N pomiędzy wszystkimi grupami badawczymi i grupą kontrolną. Wykazano korelacje pomiędzy zapisami cVEMP i wynikami badania VNG w części potwierdzającej obwodowy charakter zaburzeń dla grupy B2. Wykazano korelacje pomiędzy zapisami cVEMP i wynikami badania VNG w części potwierdzającej ośrodkowy charakter zaburzeń dla grupy C1. Ustalono, iż badanie cVEMP jest przydatnym narzędziem w diagnozowaniu i różnicowaniu zawrotów głowy pochodzenia obwodowego i ośrodkowego. Badanie cVEMP ocenia odruch przedsionkowo-szyjny, a badanie VNG ocenia odruch przedsionkowo-okoruchowy, co warunkuje wzajemne uzupełnienie w diagnostyce otoneurologicznej. Wykazano, że badanie cVEMP jest przydatnym narzędziem w diagnostyce różnicowej w następujących przypadkach zawrotów głowy - vestibular neuritis, choroba Ménière`a, stwardnienie rozsiane, guz kąta mostowo-móżdżkowego.
Description: Badania wykonano w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie2016-01-01T00:00:00ZZagrożenia metaboliczne u chorych z cukrzycową chorobą nerek poddawanych dializoterapii otrzewnowej
http://hdl.handle.net/20.500.12564/178
Title: Zagrożenia metaboliczne u chorych z cukrzycową chorobą nerek poddawanych dializoterapii otrzewnowej
Authors: Tomasiewicz, Beata
Abstract: Zagrożenia metaboliczne, wynikające z cukrzycowej choroby nerek (CChN), zwłaszcza w okresie nieodwracalnej niewydolności nerek ( NNN) są uznanymi czynnikami ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych oraz zwiększonej śmiertelności. Ryzyko to ma dodatkowo wzrastać w przypadku podejmowania programu leczenia nerkozastępczego dializą otrzewnową (DO) z uwagi na potencjalną glukotoksyczność płynów dializacyjnych. Celem głównym pracy była ocena zagrożeń metabolicznego chorych z CChN poddawanych dializoterapii otrzewnowej. Celem szczegółowym było opracowanie dla potrzeb dializoterapii otrzewnowej odpowiedniego algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego zagrożeń metabolicznych w tej grupie chorych. Łączny okres realizacji projektu wynosił 172 tygodnie, to jest od października 2009 do maja 2014 roku. Badana grupa obejmowała 15 chorych z CChN w stadium NNN, w tym 4 chorych z cukrzycą typu 1 i 11 chorych z cukrzycą typu 2. W badanej grupie znalazło się 6 kobiet w wieku 27 +/- 13,4 lat i 9-ciu mężczyzn w wieku 69,7 +/- 10,8 lat. Czas trwania cukrzycy do podjęcia badania w całej grupie wynosił 28 +/- 10 lat, w tym w grupie kobiet 30 +/- 8 lat , natomiast w grupie mężczyzn 26 +/- 12 lat (p=nzn). Czas ten był znamiennie dłuższy u 8 osób poniżej 65 roku życia w stosunku do 7 osób powyżej 65 roku życia (33 +/- 9 lat vs 22 +/- 8 lat) p = 0,038. W leczeniu podstawowym stosowano modyfikacje schematu żywienia i insulinoterapii u 12/15 chorych, natomiast u pozostałych 3 osób stosowano wyłącznie modyfikację diety. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w częstotliwości wstrzyknięć insuliny na dobę oraz czasie trwania insulinoterapii w zależności od wieku i płci badanych. Do momentu wdrożenia projektu NNN rozpoznano w całej grupie po 10 +/- 8 latach, w tym w grupie kobiet po 8 +/- 6 latach, natomiast w grupie mężczyzn po 11 +/- 9 latach ( p=nzn). Natomiast dłuższy czas trwania NNN miał miejsce u 11 chorych z cukrzycą typu 2 w stosunku do 4 chorych z cukrzycą typu 1 (od 3 do 34 lat vs 1,5 do 18 lat) oraz u 8 osób poniżej 65 roku życia w stosunku do 7 chorych starszych wiekowo (1,5 do 34 lat vs od 4 do 15 lat) (p=nzn). Wszystkich chorych leczono nerkozastępczo dializą otrzewnową, w tym 4 chorych techniką CADO i 11 chorych techniką ADO. Wszyscy chorzy podpisali zgodę na zaproponowany protokół badawczy. Badanie obejmowało wizyty chorego z lub bez pomocnika rodzinnego raz na 6 tygodni w Poradni Dializoterapii Otrzewnowej Stacji Dializ Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii WIM. Dla potrzeb realizacji projektu opracowano trzy kwestionariusze. Podczas pierwszej wizyty w Poradni chory wypełniał dwa kwestionariusze. Kwestionariusz 1 zawierał pytania dotyczące wiedzy na temat dotychczasowego przebiegu samokontroli i samoleczenia cukrzycy i cukrzycowej choroby nerek. Kwestionariusz 2 obejmował pytania dotyczące trybu życia. Podczas tej wizyty dokonywano badania podmiotowego i przedmiotowego oraz analizowano wyniki dostarczonej dokumentacji samokontroli i samoleczenia w warunkach domowych (dziennik samokontroli pacjenta dializowanego otrzewnowo, dziennik samokontroli cukrzycy). Chory otrzymywał również Kwestionariusze Żywienia, w których zobowiązany był zapisywać przez 72 godziny poprzedzające kolejne wizyty w Ośrodku stosowany schemat żywienia i insulinoterapii. Pytania dotyczyły wielkości, składu i godzin posiłków oraz dawek insulin. Podczas kolejnych wizyt w Ośrodku dokonywano oceny wypełnionych Kwestionariuszy Żywienia równocześnie z profilami glikemii oznaczonymi za pomocą indywidualnego glukometru przez chorego w domu. Podczas pierwszej i kolejnych wizyt interpretowano wyniki rutynowych badań laboratoryjnych: morfologii krwi, profilu lipidowego krwi, wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c). U chorych z zachowaną diurezą oznaczano dodatkowo dobową utratę białka i glukozy z moczem. W odniesieniu do programu dializoterapii otrzewnowej analizowano wynik testu równoważenia otrzewnowego (test PET) wykonywanego u 14 chorych, u których czas trwania dializoterapii wynosił co najmniej 6 miesięcy. U 11 chorych leczonych CADO wyliczano,na podstawie wyniku testu PET, wielkość zaabsorbowanego ładunku glukozy z każdej wymiany dializacyjnej oraz równoczasowo dostarczony ładunek energetyczny z pożywieniem. Analiza uzyskanych danych pozwoliła na opracowanie algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego u chorych z cukrzycową chorobą nerek dializowanych otrzewnowo. Algorytm ten wykorzystywany na bieżąco podczas rutynowych wizyt chorego w Ośrodku obejmował 3 moduły: 1) moduł reedukacji chorego – ciągła, powtarzana edukacja na temat cukrzycy, dializy otrzewnowej, leczenia niefarmakologicznego (wysiłek fizyczny, schemat żywienia) oraz farmakologicznego cukrzycy; 2) moduł promowania prozdrowotnego trybu życia – stopniowa redukcja masy ciała; 3) moduł 6-cio tygodniowej oceny samokontroli i samoleczenia cukrzycy oraz realizacji programu dializy otrzewnowej w warunkach domowych. Na podstawie uzyskanych wyników wykazano zaburzenia metaboliczne pod postacią nieprawidłowej glikemii, hiperlipidemii oraz utrzymującej się otyłości. Analiza kwestionariuszy i dzienników samokontroli i samoleczenia wykazała, iż stwierdzone zaburzenia metaboliczne wynikały głównie z braku przestrzegania zaleceń lekarskich odnośnie modyfikacji schematu żywienia, trybu życia i insulinoterapii. Natomiast nie wynikały one z błędów w realizacji programu dializoterapii otrzewnowej.Indywidualne pomiary stężenia glukozy we krwi włośniczkowej, za pomocą glukometru, okazały się ważnym i skutecznym narzędziem monitorowania glikemii w nowej sytuacji domowego leczenia dializą otrzewnową. Warunkiem ich wdrożenia było przeszkolenie chorego zakończone zdaniem praktycznego i teoretycznego egzaminu z techniki wykonania i interpretacji profilu glikemii oraz umiejętności korekty dawek insuliny w zależności od wyniku indywidualnych profili. Zastosowane w badaniu własne kwestionariusze okazały się przydatne w monitorowaniu procesu terapeutycznego. Szczególnie dotyczyło to Kwestionariusza Żywienia, który pozwolił dostosować godziny i wielkość posiłków oraz dawki insuliny do schematu dializoterapii otrzewnowej. Uzupełnienie testu równoważenia otrzewnowego (testu PET) oceną ładunku glukozy dostarczanego z poszczególnych wymian dializacyjnych,u chorych leczonych techniką CADO, pozwoliło stwierdzić, iż ładunek ten jest mniejszy w stosunku do ładunku energetycznego dostarczonego z pożywieniem. Większym zagrożeniem metabolicznym u chorych z CChN dializowanych otrzewnowo jest nieprawidłowy schematu żywienia i brak wysiłku fizycznego niż glukozowe płyny dializacyjne.
Description: Badania wykonano w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie2016-01-01T00:00:00ZOcena stanu funkcjonalnego obwodowego układu nerwowego chorych na postać rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego
http://hdl.handle.net/20.500.12564/176
Title: Ocena stanu funkcjonalnego obwodowego układu nerwowego chorych na postać rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego
Authors: Durka-Kęsy, Marta
Abstract: Stwardnienie rozsiane (SM) jest najbardziej powszechną chorobą ośrodkowego układu nerwowego wśród osób młodych. SM jest chorobą autoimmunologiczną, w której proces zapalny skierowany jest przeciwko mielinie komórek nerwowych mózgu i rdzenia kręgowego. W obrębie ośrodkowego układu nerwowego osłonki mielinowe formowane są przez oligodendrocyty, natomiast w obwodowym układzie nerwowym osłonki mielinowe tworzą komórki Schwanna. W powszechnej świadomości lekarzy i pacjentów panuje przekonanie, że występowanie ognisk demielinizacji w stwardnieniu rozsianym (SM) ogranicza się do ośrodkowego układu nerwowego, natomiast proces zapalny nie obejmuje mieliny produkowanej przez komórki Schwanna otaczającej korzenie rdzeniowe i nerwy obwodowe. W ostatnich latach zwrócono uwagę na występowanie uszkodzenia obwodowego układu nerwowego u chorych na stwardnienie rozsiane (SM). W wielu badaniach udowadniano zajęcie procesem chorobowym obwodowego układu nerwowego w przebiegu SM, jednak stopień i częstość uszkodzenia obwodowych włókien czuciowych i ruchowych w przebiegu SM jest nadal przedmiotem kontrowersji. Częstotliwość i natężenie uszkodzenia nerwów obwodowych wymaga dalszych badań. Celem pracy była ocena nerwów obwodowego układu nerwowego u pacjentów z pewnym rozpoznaniem postaci rzutowo-remisyjnej stwardnienia rozsianego (RRMS), bez klinicznych cech neuropatii obwodowej. Celem szczegółowym była ocena elektrofizjologiczna funkcji zarówno nerwów rdzeniowych (pośrodkowych, łokciowych, strzałkowych, łydkowych i piszczelowych) jak i nerwów czaszkowych (nerwów słuchowych), których osłonki mielinowe są tworzone przez komórki Schwanna. Badaniem objęto grupę 80 osób – 50 pacjentów z pewnym rozpoznaniem SM (zgodnie ze zmodyfikowanymi kryteriami Mc Donalda z 2010r.) oraz 30 osób zdrowych bez cech organicznego uszkodzenia układu nerwowego, stanowiących grupę kontrolną. Na podstawie wyniku badania neurologicznego pacjentów z SM wyliczono wartość stopnia niesprawności ocenianego za pomocą skali EDSS. Ponadto zebrano informację dotyczące czasu trwania choroby, stosowanego leczenia, czasu trwania leczenia SM oraz liczby przebytych rzutów SM. Na podstawie uzyskanych informacji wyliczono wskaźnik postępu choroby równy ilorazowi liczby rzutów przez czas trwania choroby w latach (liczba rzutów na rok choroby). Z badania wykluczono osoby z czynnikami ryzyka uszkodzenia obwodowego układu nerwowego tj.: cukrzyca, niewydolność nerek, choroby tarczycy, choroby rozrostowe, choroby autoimmunologiczne inne niż SM oraz osoby z pourazowym uszkodzeniem nerwów obwodowych. Z badania wykluczono również osoby nieporuszające się samodzielnie ponieważ stosowanie pomocy ortopedycznych lub dłuższe przebywanie w pozycji leżącej prowadzi do uszkodzeń mechanicznych nerwów obwodowych, które utrudniałyby wnioskowanie. Osoby badane miały wykonaną elektroneurografię (ENG) oraz badanie słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu (BAEP -Brainsterm Auditory Evoked Potentials) pozwalające na nieinwazyjną ocenę funkcji nerwów obwodowych oraz nerwów słuchowych. Badanie ENG obejmowało oceny przewodzenia ortodromowego i odpowiedzi późnych (fali F) we włóknach ruchowych nerwów: pośrodkowego, łokciowego, strzałkowego i piszczelowego oraz oceny przewodzenia antydromowo we włóknach czuciowych nerwów pośrodkowego, łokciowego, łydkowego i strzałkowego. Analiza statystyczna obejmowała wyliczenie średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych. Z racji, że zdecydowana większość analizowanych parametrów nie miała rozkładu zbliżonego do rozkładu normalnego przeprowadzono analizy z wykorzystaniem testu U Manna-Whitneya. W badaniu wzięło udział 50 osób z pewnym rozpoznaniem stwardnienia rozsianego oraz 30 osób zdrowych stanowiących grupę kontrolną. Grupa badana składała się z 17 mężczyzn i 33 kobiet, natomiast grupę kontrolną stanowiło 11 mężczyzn i 19 kobiet. Średnia wieku w grupie chorych wynosiła 34,4 ± 9,9 lat (od 18 do 55 lat) natomiast w grupie zdrowych średnia wieku wynosiła 31,03 ± 8,2 lat (od 20 do 51 lat). W badaniu ENG u 28 (56%) chorych z SM stwierdzono elektrofizjologiczne cechy uszkodzenia nerwów obwodowych. U 29 (58%) chorych na SM stwierdzono cechy obwodowego uszkodzenia drogi słuchowej w badaniu słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu. W badaniu ENG osób z grupy kontrolnej u 8 (26,6%) stwierdzono elektrofizjologiczne cechy uszkodzenia nerwów obwodowych. U 9 (30%) osób z grupy zdrowych stwierdzono cechy obwodowego uszkodzenia drogi słuchowej w badaniu słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu. Osoby zdrowe miały istotnie wyższą szybkość przewodzenia nerwów strzałkowych na poziomie podudzi, nerwów piszczelowych na poziomie podudzi oraz nerwów pośrodkowych na poziomie przedramion i na poziomie ramion. W grupie zdrowych stwierdzono istotnie statystycznie wyższą amplitudę złożonych potencjałów ruchowych nerwów piszczelowych i łokciowych. Ponadto u osób zdrowych w porównaniu do osób chorych na stwardnienie rozsiane stwierdzano krótszą latencję fali F w badaniu nerwów strzałkowych oraz krótszą latencję dystalną w badaniu nerwów pośrodkowych. Analiza parametrów przewodzenia włókien czuciowych nerwów obwodowych wykazała, że osoby zdrowe miały istotnie wyższą amplitudę potencjału czuciowego w badaniu nerwów strzałkowych i łydkowych oraz większą szybkość przewodzenia w badaniu nerwów łydkowych i pośrodkowych. Wszystkie przytoczone powyżej różnice wskazują na gorsze funkcjonowanie obwodowego układu nerwowego u osób chorujących na stwardnienie rozsiane. W badaniu słuchowych potencjałów wywołanych nie wykazano istotnego statystycznie pogorszenia parametrów przewodzenia nerwów słuchowych w stosunku do grupy kontrolnej. W zbadanej grupie pacjentów z SM zwiększona częstość uszkodzenia nerwów obwodowych kończyn górnych i dolnych w badaniu ENG była istotnie statystycznie. Nie zaobserwowano natomiast istotnego statystycznie zwiększenia częstości uszkodzenie obwodowego drogi słuchowej.
Description: Badania wykonano w Klinice Neurologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie2016-01-01T00:00:00ZOcena stabilności posturalnej u chorych po premedykacji z wykorzystaniem morfiny i dipherganu
http://hdl.handle.net/20.500.12564/175
Title: Ocena stabilności posturalnej u chorych po premedykacji z wykorzystaniem morfiny i dipherganu
Authors: Kosek, Jarosław
Abstract: Celem niniejszej pracy jest ocena wpływu środków stosowanych w premedykacji przed zabiegami plastyki małżowin nosowych dolnych w znieczuleniu miejscowym na układ równowagi pacjentów. Zabiegi wykonywano w procedurze jednodniowej tzw. chirurgii jednego dnia. Porównywano wpływ morfiny podanej domięśniowo lub dipherganu podanego doustnie na układ równowagi człowieka. Dokonano sprawdzenia przydatności standardowego badania posturograficznego do oceny równowagi wśród pacjentów poddanych zabiegowi laryngologicznemu. Analizie poddano wyniki badań grupy 141 chorych leczonych w Klinice Laryngologii WIM z powodu przerostu małżowin nosowych dolnych i poddanych zabiegowi konchoplastyki dolnej w plazmie argonowej w znieczuleniu miejscowym po premedykacji. U wszystkich operowanych zastosowano identyczne znieczulenie miejscowe –nasiękowe z xylocainy. Badanych podzielono na 2 grupy. Pierwszą grupę stanowiły osoby poddane premedykacji z wykorzystaniem morfiny podanej domięśniowo. Do grupy I zakwalifikowano 65 osób, 33 kobiety i 2 mężczyzn operowanych w latach 2008–2013. Drugą grupę stanowiły osoby poddane premedykacji z wykorzystaniem doustnego podania dipherganu, operowane w latach 2013–2014. Do grupy II zakwalifikowano 76 osoby, w tym 32 kobiety i 44 mężczyzn. Na przeprowadzenie tego typu badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej. U wszystkich badanych przeprowadzono analizę badania podmiotowego i przedmiotowego zwracając szczególną uwagę, poza chorobą podstawową, na czynniki mające istotny wpływ na sprawność układu równowagi. Istotne zwłaszcza były choroby narządu ruchu i przebyte urazy, choroby metaboliczne, głównie cukrzyca, wady wzroku – badanie u osób wymagających okularów korekcyjnych wykonywano w okularach. Z grupy poddanej analizie wykluczono osoby z pozytywnym wywiadem dotyczącym zaburzeń funkcji błędników wymagających leczenia szpitalnego oraz z potwierdzonym deficytem błędników. Wartości przemieszczeń środka ciężkości ciała wyznaczano poprzez ocenę testów statokinezjometrycznych. Standardowy zestaw badań obejmuje trzy 32 sekundowe rejestracje wychyleń: przy oczach otwartych, zamkniętych oraz w warunkach wzrokowego sprzężenia zwrotnego – badanie koordynacji wzrokowo-ruchowej. Odbywa się ono poprzez rejestrację korygowania przez badanego położenia rzutu środka ciężkości swojego ciała obserwowanego on-line na monitorze pomocniczym w ten sposób, by utrzymać go w wyznaczonym na monitorze polu. Podstawowymi określanymi parametrami każdego badania są: promień średni wychyleń rzutu środka ciężkości; pole powierzchni rozwiniętej statokinezjogramu; długość przebytej drogi = długość krzywej statokinezjogramu; prędkość wychyleń – prędkość średnia przemieszczeń środka ciężkości w ruchu złożonym; amplitudy chwilowych jednokierunkowych wychyleń w płaszczyźnie strzałkowej i płaszczyźnie czołowej; teście sprzężenia zwrotnego badającego koordynację wzrokowo-ruchową. U każdego z badanych przed podaniem leku wykonywano próbne posturograficzne badanie szkoleniowe/instruktażowe pozwalające zapoznać się z techniką badania które nie było zapisywane w wynikach. Następnie przeprowadzano 3-krotne standardowe badanie układu równowagi oznaczone w badaniach T01 – T03 (trzy powtórzenia badania przed podaniem leków), które po obliczaniu wartości średnich stanowił punkt odniesienia i wyznaczał stan równowagi badanego przed podaniem leku. Większa liczba powtórzeń nie zwiększała w sposób statystycznie istotny wartości średnich, z kolei przy większej liczbie powtórzeń wraz ze wzrostem liczby badań zwiększały się różnice wartości otrzymywanych wyników co spowodowane było zmęczeniem badanych. Następnie powtarzano badanie po 120 minutach i po 240 minutach po podaniu morfiny lub dipherganu oraz w pojedynczych przypadkach po 300 minutach (5 godzinach) – w przypadkach długo trwających odchyleń od wartości wyjściowych. Pacjenci mogli bezpiecznie opuścić Klinikę dopiero po powrocie wartości badanych parametrów posturograficznych do wartości wyjściowych przed podaniem leków. Określenie przeciętnego rozmiaru i rozmieszczenia wartości zmiennej wykonano poprzez zastosowanie wyliczenie wartości średniej, minimalnej oraz maksymalnej. Dla podania granic obszaru zmienności wartości zmiennej przyjęto: przedział ufności ±95% (α = 0,05), wariancję i odchylenie standardowe. Do zbadania normalności rozkładu zmiennych wykorzystano test Kołmogorowa – Smirnowa i Lillieforsa. Wszystkie obliczenia wykonano przy użyciu pakietu STATISTICA. Na podstawie analizy uzyskanych wyników wykazano, że morfina po podaniu domięśniowym oraz diphergan po podaniu doustnym wykazują istotne i mierzalne zaburzenia układu równowagi. Wpływ był mierzalny w sposób statystycznie istotny dla parametrów badanych zarówno przy oczach otwartych jak i zamkniętych przy czym w pojedynczych przypadkach dużych zaburzeń (po podaniu morfiny) badanie wymagało przedłużenia do czasu T 300 do powrotu do wyników z przed podania leków. Chorzy poddani premedykacji zarówno z wykorzystaniem morfiny podanej domięśniowo jak również dipherganu podanego doustnie wymagają obserwacji minimum 4-godzinnej od podania leków. Nie powinni w tym czasie samodzielnie i bez opieki opuszczać oddziału szpitalnego i w dniu zabiegu nie powinni prowadzić pojazdów mechanicznych. Wpływ morfiny na sprawność układu równowagi był wyraźnie większy i bardziej zróżnicowany w porównaniu z dipherganem podanym doustnie. Czas jej działania był dłuższy, w pojedynczych przypadkach dużych zaburzeń badanie wymagało przedłużenia do czasu T 300. Diphergan po podaniu doustnym wywoływał mniej istotnych statystycznie zaburzeń ale jego działanie obserwowano po czasie T240 w badaniu sprzężenia zwrotnego. Świadczy to o jego równie długim co morfina, choć łagodniejszym działaniu na układ równowagi. Najwyraźniejsze i najbardziej powtarzalne w badanych przedziałach czasowych wyniki otrzymano dla współczynnika Romberga i badaniach przy oczach zamkniętych we wszystkich określanych parametrach. Badania te są najbardziej miarodajne dla oceny sprawności układu równowagi po premedykacji farmakologicznej w badaniu z wykorzystaniem posturografii statycznej. Standardowe badanie posturograficzne jest nieskomplikowaną i skuteczną metodą badania sprawności układu równowagi człowieka i oceny wpływu na jego działanie środków farmakologicznych stosowanych w terapii.
Description: Badania wykonano w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie2016-01-01T00:00:00Z